В Казахстане продолжаются дискуссии о внедрении системы обязательного медицинского страхования, которую планировали ввести в полном объеме с 2018 года. Этой осенью внедрение частично решили передвинуть на 1 января 2020 года, поскольку в реформе по-прежнему оставались нерешенные вопросы, главный из которых – идентификация самозанятых казахстанцев. Таким образом, дискуссия затронула планы Фонда социального медицинского страхования, являющегося оператором системы медстрахования, на ближайшие два года; других спорных моментов реформы и отношения казахстанцев к своему здоровью.
Одним из обсуждаемых моментов дискуссии стал рост потребления медицинских услуг в стране. По словам эксперта в области здравоохранения Серика Танирбергенова, это связано с ростом населения страны за счет увеличения продолжительности жизни и растущего уровня рождаемости, поскольку дети и пожилые люди – самые активные потребители медицинских услуг:
«Мы стали жить дольше, стало рождаться больше детей. Пожилые люди, дети и люди с хроническими заболеваниями – самые интенсивные потребители медицинских услуг. Если численность, условно, увеличилась с 17 до 18 миллионов человек, то и внутренняя структура сильно поменялась, изменились половозрастные группы. Это всё нужно учитывать».
В то время как растет потребление услуг, расходы на здравоохранение относительно ВВП снижаются, разрыв между бесплатными и платными услугами растет:
«Во всем мире наблюдается постоянный рост расходов на здравоохранение. Он связан как с демографическими изменениями в стране, так и с развитием технологий и ростом числа людей с хроническими заболеваниями. Это данность, от которой никуда не уйти. По итогам 2016 года было рассчитано, что все расходы на здравоохранение, как частные, так и государственные, составили 3,4% ВВП. С 2010 года эта цифра снизилась с 4 до 3,4%. Если нас сравнить со странами с таким же уровнем развития, то они тратят на здравоохранение 6,3%. Наш показатель – 3,4% - это уровень стран Африки. Уровень госрасходов приходится на 2%, мы с вами ежегодно тратим около 1,3-1,4% от ВВП, и наши траты ежегодно увеличиваются», – сказал Танирбергенов.
С 2011 года общие расходы на здравоохранение выросли с 955,9 млрд тенге до 1,6 трлн тенге. Доля частных расходов выросла с 31% до 40%. По итогам 2016 года казахстанцы потратили на здравоохранение 640,8 млрд тенге, большая часть расходов пришлась на лекарства и изделия медназначения – 404,3 млрд тенге, на услуги по оказанию медпомощи – 236 млрд тенге.
По словам эксперта, систематический осмотр и профилактика существенно сократит расходы казахстанцев на медицинские услуги. Однако для этого нужно меняться самим – статистика показывает, что население идет в больницы тогда, когда требуется полноценное лечение хронических заболеваний:
«Имеющийся перечень бесплатной медицинской помощи содержит определенное количество услуг, вроде флюорографии, анализа крови, кардиографии, осмотр терапевта. Здоровый человек должен проходить эти простейшие процедуры, чтобы понимать, что происходит с его организмом. Это тот самый необходимый минимум. Если есть какие-то отклонения, то ГОБМП позволяет за счет средств государства бесплатно получить услуги, уточняющие ту или иную ситуацию. Если это делает один человек - это незаметно, если это делает вся страна, то масштабно можно увидеть системные изменения», – убежден он.
Другая проблема – разница тарифов на медицинские услуги, которые иначе оцениваются от региона к региону. Связано это, в первую очередь, с устоявшейся системой финансирования и неоднородностью областных бюджетов:
«Из-за парадигмы, когда бюджет выделял деньги по остаточному признаку от достигнутого, вне зависимости от того, что происходило в экономике, мы получили ту ситуацию, которую мы сегодня имеем. У нас возник дисбаланс по различным регионам. Если посмотреть на финансирование местных бюджетов, то зачастую одни и те же виды медицинских услуг финансировались по разным тарифам, потому что по-разному выделялись деньги из местных бюджетов, были разные возможности», – пояснила глава Фонда обязательного медицинского страхования Елена Бахмутова.
В ближайшее время фонд займется разработкой рекомендаций и предложений министерству здравоохранения для обеспечения «равенства тарифов с учетом условий». Второй задачей фонда его глава назвала обеспечение доступности медуслуг. По ее словам, Фонд обязательного медицинского страхования выступит своеобразным омбудсменом, представляющим интересы пациентов:
«Вторая задача – обеспечить доступность. Об этом много говорится, как о принципе, но если вещи называть своими именами, доступность на сегодня реализована не в полной мере, хотя Казахстан является унитарным государством. Частично эта проблема – результат структуры финансирования прошлых лет. Фонд должен выступать своеобразным омбудсменом между потребителями медицинских услуг и поставщиками этих медицинских услуг, ориентируясь на защиту потребителя. Самое главное, кем мы хотели стать – катализатором реформ. Фонд не может сам полностью реализовать задачи, которые стоят перед системой, но он может выявить узкие места и предложить механизмы их разрешения. Это наши базовые целевые задачи, которые мы намерены решить в предстоящий переходный период до полноценного внедрения системы», – сказала она.
Бахмутова отметила, что за последнее время финансирование здравоохранение относительно ВВП существенно снизилось, однако для конечного потребителя медицинских услуг это прошло незаметно. Не учитывая объемов финансирования, трудно представить сложившуюся в здравоохранении ситуацию:
«Люди считают, что бесплатная медицина как была, так и осталась. Здесь и содержится противоречие: все думают, что бесплатная медицина гарантирует все. Когда люди сталкиваются с ней по факту, выясняется, что она не покрывает их потребностей, потому что есть ограничение финансирования. Этот разрыв растет из года в год», – пояснила глава фонда.
Очень важно, считает она, чтобы сегодня казахстанцы были проинформированы об объеме бесплатной медпомощи и услугах, которые она покрывает: и о том, что этот объем основывается на сумме, выделенной государством:
«Когда эти правила игры будут понятны, вся ситуация нормализуется и изменится. И, наверное, тогда население будет более ответственно относиться к своему здоровью и более позитивно к реформе социального медицинского страхования – они будут понимать, на что идут эти средства. Наша задача – сделать это максимально прозрачно, – пояснила она, – Качество не решается только лишь механизмами финансирования – это огромная проблема, заслуживающая отдельной дискуссии, но если говорить о структуре финансирования, то через страховую медицину можно точно повысить качество медицинских услуг. В первую очередь, за счет конкуренции», – сказала глава фонда, приводя в пример частных поставщиков услуг, уже сейчас участвующих в отборе на получение государственного заказа.
Социолог Гульмира Илеуова считает, что с информированием граждан о государственных программах есть трудности, так же, как и с уровнем доверия казахстанцев к этим программам. Зачастую непонимание существует на уровне названия программ, например, использование слова «скрининг» вместо понятного каждому слова «профилактика»:
«В прошлом году мы провели серию круглых столов с экспертами по поводу этих реформ в «100 шагах». Экспертами у нас выступали представители здравоохранения. Так вот, сами врачи - частные и государственные - плохо понимали, о чем идет речь. (Что делать) если даже среди врачей нет оценки того, что им принесет реформа?»
Она также отметила большой разрыв в доступе к здравоохранению и узкопрофильным специалистам у сельского населения страны в сравнении с уровнем доступа городских жителей, назвав это «одной из самых болезненных черт постсоветского Казахстана».
Доверия казахстанцев к реформе не добавляет и постоянная смена правил:
«Я не планировала, что в этом году я буду начислять 5% на количество привлеченных специалистов своей организации. У меня был большой проект: в начале года мы запланировали на отчисления 2%, а в конце года – 5%. Мне пришлось сделать передвижку по бюджету, потому что правила менялись на ходу. Как мне относиться с доверием к реформе, если в апреле я заходила в своей проект с одной цифрой, а в ноябре выхожу с другой? Это ведь очень сильно влияет», – привела Илеуова пример.
В ближайшие два года Фонд намерен заняться отбором медицинских услуг, которые войдут в перечень государственного объема бесплатной медицинской помощи и обязательного социального медицинского страхования, исходя из потребностей и доказанной эффективности и экономичности. В 2018 году планируется закупить медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи на сумму 916,8 млрд тенге, большая часть которой будет направлена на стационарную помощь (28,71%).
24,8 млрд тенге, поступивших в фонд в этом году и дополнительные средства, которые будут собраны в 2018 и 2019 годах за счет отчислений работодателей в размере 1,5% от дохода работников, будут формировать активы медстрахования. В 2020 году эти средства будут направлены на оплату пакета медуслуг. На сегодня все средства физически находятся в Нацбанке:
«В настоящее время, за исключением необходимых резервов, которые уже сейчас составляют 1/12 активов, деньги находятся в инвестиционном управлении Национального банка по договору доверительного управления с Национальным банком. В течение этого года эти средства будут инвестироваться, за исключением этого резерва. К началу системы за счет этого кэша денег будут сформированы необходимые резервы ликвидности. Кроме того, фонд обязан иметь 3% резерва на непредвиденные обстоятельства», – сказала Бахмутова.
Эксперт в области здравоохранения Али Нургожаев считает, что в условиях недоступности новейших медицинских технологий, нужно сосредоточиться на качестве предоставляемых бесплатных услуг, а не на их количестве. По словам эксперта, в стране уже существует дисбаланс между финансированием здравоохранения и доступом к новым медицинским технологиям. В будущем эта проблема создаст дополнительные риски для фонда:
«Надо понимать, что новые технологии, фармацевтические препараты и медтехника создаются за рубежом. Мы себе этого объективно позволить не можем – экономика не позволяет. Надо ставить вопрос о том, можем ли мы наполнить существующую потребность в рамках уже гарантированных услуг. Например, у нас есть операция – аортокоронарное шунтирование, ее делают в Казахстане в n раз реже, чем в развитых странах. Это не потому у нас население по-другому болеет, а потому что у нас не хватает денег. Вопрос должен стоять так – сможем ли мы восполнить потребность в части уже гарантированных услуг», – сказал он, дополняя ответ на вопрос из зала.
Фонд, являясь финансовым оператором, не может вносить структурные изменения на рынок и форсировать качественные изменения предоставляемых медицинских услуг. Это остается за министерством здравоохранения. Как отметила Елена Бахмутова, фонд со своей стороны будет создавать условия для конкуренции:
«Фонд – финансовый оператор. Есть регулятор рынка, определяющий политику, – министерство здравоохранения, мы (фонд – V) можем только формировать посылы к приоритетам. Чем больше будет частных медицинских организаций, тем больше будет давление на необходимость справедливых тарифов, которые покрывали бы минимальные затраты. Чем больше будет нареканий от общества по оказанию качественных услуг, тем больше будет давление на то, что необходимо постоянно мотивировать врачей, проводить их переобучения, повышать квалификацию, внедрять новые технологии. Фонд – это не второе министерство, фонд освободил министерство от функций финансирования, для того, чтобы они сосредоточились на важных вопросах – чего не хватает для качественной медицинской помощи», – заключила она.