Омикрон и дельта
Есть три параметра, по которым мы можем оценивать новые варианты вируса. Первый: заразность или контагиозность. Второе – насколько этот вариант убегает от иммунного ответа у вакцинированных или у переболевших. Третье – насколько он опасен в клиническом плане. Появляется некоторая информация о том, что омикрон заразен и более контагиозен, чем дельта. А мы знаем, что дельта показала очень успешную стратегию распространения именно за счет контагиозности, особенностью дельты была большая скорость размножения. Соответственно, в первые дни болезни намного больше вирусная нагрузка, человека быстрее могут настигнуть осложнения и тяжелая стадия болезни.
Что касается омикрона, то предварительно мы знаем, что он более заразен, чем дельта. Но здесь нужно иметь в виду, что у нас пока нет хороших данных о том, насколько он быстрее размножается или насколько выше вирусная нагрузка и т.д. Повышенная контагиозность была показана на примере стран, где не было особых санитарно-эпидемиологических норм, контроля за поведением людей, где практически не соблюдались никакие правила дистанцирования и т.д. Это тоже будет влиять на ситуацию с заразностью, потому что она зависит не только от самого вируса, который, конечно же, стремится стать более заразным. Это выгодно вирусу, потому что он будет заражать больше хозяев, соответственно, будет выживать дольше в популяции. Но это так же зависит от того, в каких условиях происходит заражение, в какой стране, даже от того, какая там политическая система. Пока окончательный ответ мы дать не можем, но, скорее всего, омикрон более заразен, чем дельта, и может её вытеснить. До этого мы видели, что дельта вытеснила все прочие варианты именно за счет своей огромной контагиозности.
Апдейт:
Согласно прогнозам, основанным на математическом моделировании, омикрон может полностью вытеснить дельту уже в феврале 2022 года.
Омикрон и прививка
Иммунный ответ, возникающий в результате того, что люди переболели или привиты, является большим драйвером эволюции вируса. Мы могли переболеть или мы могли привиться, и, конечно, таким образом эволюция вируса повернет в нужную ему сторону. Это совершенно нормально, не бояться того, что вирус адаптируется к наличию иммунитета. Пандемия уже идет два года, мы уже знаем, что скорость мутации у коронавируса не такая большая: по сравнению с гриппом она в два раза меньше, с ВИЧ – примерно в 4 раза меньше. Тем не менее, каждый месяц в РНК вируса меняют свой облик две буквы его генетического кода. Это значит, что вирус изменяется в зависимости от того, как будет меняться его среда, а сейчас она полна антител, специфических Т-клеток в переболевших, в вакцинированных или в переболевших и затем вакцинированных. Нет ничего удивительного в том, что вирус начинает убегать от иммунного ответа.
Когда мы говорим об этом иммунном побеге, нам нужно его измерить, и сейчас есть данные только самой первой части экспериментов, которые проводились в пробирке, когда из крови заболевших именно омикроном берется вирус и мы смотрим на то, как он реагирует на сыворотку с антителами людей, которые были привиты или переболели или переболели+привиты. Или второй вариант эксперимента, когда у нас есть так называемый псевдовирус, то есть мы сами строим омикрон, но мы делаем так, что он не опасен, потому что мы не хотим ничего такого выпускать из лаборатории, это просто псевдокаркас вируса с белком-шипом, который выглядит так же, как и у омикрона. И мы смотрим на то, насколько сыворотка с антителами влияет на этот псевдовирус, насколько она его может нейтрализовать по сравнению, скажем, с дельтой. Начиная с 7 декабря, мы начали получать данные о том, что нейтрализация омикрона в 40 раз ниже, чем нейтрализация дельты. С помощью сыворотки привитых двумя дозами Pfizer было показано, что сыворотка в 40 раз меньше нейтрализует омикрон по сравнению с дельтой. Это, конечно же, сразу же выходит в заголовки. Но это исследование проводилось на 12 людях, то есть это очень маленькая выборка. Ученый Алекс Сигал 7 декабря первым опубликовал эти результаты.
А в научном мире это очень важно. Когда мы проводим исследования, наши коллеги-биологи, которые не имеют к нам никакого отношения, должны проверить качество данных и то, как мы их проанализировали. Для того чтобы любое исследование прошло рецензирование, нужно как минимум 2-3 месяца, сейчас этого времени у нас нет, поэтому приходится довольствоваться препринтами. Но мы должны быть очень осторожны, когда цитируем эти результаты. Мы всегда должны говорить, что это непроверенные данные, что это конкретно Алекс Сигал, который в своем твиттере говорит про снижение нейтрализации в 40 раз. Кроме того, тут важно понимать, что те данные, которые у нас есть относительно побега от антител, – это данные в пробирке. Это значит, что то, что мы видим в лаборатории, – это не клинические данные, не эпидемиологические. Нам необходимы будут исследования по сравнению привитых и непривитых, по сравнению стран, где большинство привитых и т.д.
Затем второе исследование. Буквально на следующий день Королевский институт в Швеции сообщил, что обнаружил снижение нейтрализации в крови переболевших в 5 раз, а в крови доноров крови, у которых неизвестный прививочный статус, – в 7 раз. И там, и там в исследовании участвовало 17 человек, что тоже очень маленькая выборка. Но в целом мы видим снижение нейтрализации в несколько раз. Есть еще одно исследование: Сандра Цизик из Франкфурта опубликовала в своем твиттере, что при трех дозах Pfizer идет снижение в 37 раз по сравнению с дельтой. Говорится о том, что спустя шесть месяцев после двух доз Pfizer нейтрализация вообще на нуле, то есть мы понимаем, что ревакцинация (бустерная доза) может быть нужна, потому что через 6 месяцев после получения двух доз прививки антитела не могут нейтрализовать омикрон. Но скорее всего, здесь маленькая выборка, и это препринт. И последнее исследование, о котором я хотела бы сказать: во время пресс-конференции Угур Шахин, глава компании BioNTech, разработавшей вакцину Pfizer, объявил о том, что они увидели, нейтрализующая активность антител снизилась в 25 раз по сравнению с диким вирусом, но третья доза помогает полностью восстановить нейтрализацию. Но здесь нужно обратить внимание на то, что это исследование от Pfizer, соответственно, есть конфликт интересов. Нам нужны данные от лабораторий, независимых от Pfizer, которые могут подтвердить то же самое. Очень важный момент: по словам главы BioNTech, 80% мишеней для Т-клеточного ответа остались теми же, а значит, скорее всего вакцинация двумя дозами по-прежнему защищает по тяжелого течения болезни благодаря наличию Т-клеточного иммунитета. Так же Угур Шахин сказал, что Pfizer готов сделать адаптацию РНК-вакцины для варианта омикрон. Поменять состав достаточно легко технически, потому что РНК вакцины – это просто химический синтез. И мы можем поменять эти буковки, которые нас интересуют.
Тут надо заметить, что, когда появилась дельта, этого не было сделано, потому что мы видели, что антитела достаточно хорошо защищали от заражений, и, самое главное, хорошо защищали от тяжелых последствий. Сейчас пока у нас нет таких данных об омикроне, но, тем не менее, компания Pfizer выразила готовность выпустить эту новую версию вакцины уже к марту 2022 года. Тут вопрос в том, вообще имеет ли смысл эта адаптация, если вирус, например, не очень тяжелый в плане клинических проявлений. Может быть нужно просто дать ему свободу адаптироваться к нам таким образом, чтобы он превратился в обычный простудный вирус? Вопрос о бустерах тоже абсолютно открытый. Это большие научные дебаты, потому что есть мнение о том, что в развивающихся странах огромное количество непривитых, в которых как раз появляются все эти новые варианты. У нас есть контраст с развитыми странами, которые готовы 4 и 5 дозу делать, то есть, вопрос возникновения новых вариантов коронавируса – это всегда вопрос вакцинного неравенства.
Когда мы говорим о пандемии в глобальном плане, нам намного важнее привить хотя бы двумя дозами полного курса большинство развивающихся стран, которые до сих пор имеют низкие показатели. Я услышала от министерства здравоохранения Казахстана статистику о том, что самая уязвимая часть населения в возрасте от 60 до 65 лет у нас привита на 50%, и это официальные данные, мы не знаем сколько на самом деле среди них привитых, а не купивших паспорт. Мы вообще не можем говорить о том, что у нас есть какой-то там коллективный иммунитет или в принципе защита среди уязвимых групп. У нас огромное количество ложных медотводов, огромное количество диабетиков, которых нужно прививать в первую очередь, а им врачи дают ложные медотводы и т.д. И здесь, конечно же, вопрос должен стоять в том числе и перед нашей страной, насколько бустерные дозы вообще сейчас важны. Если ли у нас нехватка доз, в том числе вакцины Pfizer, не лучше ли ее потратить на тех людей, которые до сих пор не привиты?
Но, конечно, это их решение, если они не привиты. Но значит, у нас есть огромная проблема в коммуникациях, как, впрочем, и в других странах. Дебаты состоят в том, что стоит ли так надеяться на бустерные дозы или все-таки нужно всеми силами сделать так, чтобы у нас было вакцинное равенство.
Про омикрон в Казахстане
По поводу того, где сейчас омикрон, я думаю, что все сейчас понимают, что он везде. Мы знаем, что его нашли в России и что одна из главных стран, поспособствовавших распространению омикрона, - Египет. Мы знаем, что казахстанцы очень любят летать в Египет в это время, поэтому, скорее всего, омикрон есть в Казахстане. Я знаю о том, что в Алматы были проведены исследования относительно последовательности РНК и омикрон не нашли. Стоит помнить, что у нас очень маленькие скорости секвенирования.
Мы также знаем, что изначально он был найден в Ботсване. В Южной Африке хорошо поставлена система генетического мониторинга, и технологически они достаточно развиты для того чтобы определить, что это новый вариант Covid-19, и они взяли на себя смелость сказать об этом ВОЗ. 26 ноября уже объявили о том, что это новый вариант, вызывающий беспокойство. И здесь ни в коем случае не нужно обвинять Южную Африку, что это новый южно-африканский вариант. Я очень не люблю, когда какой-то вариант связывают со страной, потому что уже в начале декабря мы знали, что, скажем, в Голландии, Шотландии были вечеринки или мероприятия, после которых у всех обнаружился омикрон. И это было 20 ноября, до того, как Южная Африка объявила о новом варианте.
Гипотезы о появлении омикрона
У нас есть три гипотезы относительно того, как появился этот вариант коронавирусной инфекции. Особенность омикрона в том, что в нем очень много мутаций – около 80, это только в белке-шипе. Белок-шип чрезвычайно важен для того, чтобы вирус зашел в клетку, т.е. это то самое рукопожатие с клеткой, которое позволяет вирусу ее инфицировать. Когда меняется этот белок-шип, мы сразу же настораживаемся, потому что, скорее всего, это будет влиять на заразность. То есть белок-шип будет влиять на то, как успешно вирус заходит в клетки и как успешно он заражает. Вариант омикрон не появился от дельты, и это на самом деле очень важно. Если в генетическом плане это было что-то на основе дельты, если бы это было ответвление от нее, то это было бы что-то, что мы ожидаем. Но здесь параллельно с дельтой появились 80 мутаций, и они произошли из какого-то другого, более раннего варианта. Есть три гипотезы:
1. Омикрон появился в стране, где очень низкий уровень генетического мониторинга, он накапливал эти мутации, и его просто не заметили.
2. Вирус перепрыгнул на животное, а потом обратно на человека. Эта версия мне кажется маловероятной, но такое может быть. Например, мы видим, что даже в зоопарках коронавирусом заражаются животные. Так что такое может произойти там, где у людей достаточно близкие взаимоотношения с дикой природой.
3. Эта гипотеза является самой главной: вирус появился в человеке в иммуносупрессивном состоянии. То есть это человек с иммунодефицитом – врожденным или приобретенным (к примеру, пациент с ВИЧ). Это пациент, который находится на иммуносупрессивной терапии, например, раковый больной или больной с аутоиммунными заболеваниями. Мы знаем, что острое течение болезни длится 3-4 недели, но потом мы самого вируса не видим. Но в некоторых больных, у которых происходит иммуносупрессия, вирус может жить месяцами и даже больше года. Были уже исследования, и в том числе российское, которое показало, что вирус живет более 200 дней в одном пациенте. Не происходит цитокинового шторма, не происходит гиперактивации, наоборот, иммунная система практически не реагирует. И получается, что, когда мы добавляем к этому состоянию коктейль антител или сыворотку переболевших, мы создаем эволюционное давление на вирус и, конечно же, он будет убегать от антител и накапливать мутации, которые как раз мы видим в омикроне.
Фотография акимата города Алматы
Стоит ли вводить локдаун
Закрывать границы, когда вирус уже на четырех континентах, или, скорее всего, уже на всех пяти, абсолютно нелогично, потому что мы закрываем доступ к тем странам, которые как раз-таки вели мониторинг. Изоляция Южной Африки в торговом плане, в плане путешествий практически ничего не дает и тормозит нас в том, чтобы мы получали информацию об этом новом варианте, о том, как он распространяется. Еще была такая проблема, что закрытие границ повлияло на доступ к реагентам как раз в африканских странах, и ученые не могли следить за этим вариантом. А с точки зрения эпидемиологии на тот момент, когда вирус уже находится везде, закрытие границ вообще не имеет никакого смысла и только прибавляет стигматизации странам.
Относительно того, что будет происходить в праздники, мы видим, что в странах сейчас разные подходы. В Австрии, например, ввели полный локдаун. Сначала они планировали сделать это только для непривитых, а сейчас, в связи с омикроном, опять полный локдаун для всех – магазины и рестораны закрыты. Насколько сейчас это оправдано, мы не можем сказать, все будет зависеть от информации о тяжести заболевания. Если мы будем видеть, что омикрон проходит тяжелее, чем дельта, или примерно как она и будет ее вытеснять и заражать с наибольшим успехом привитых и непривитых, то, конечно, да, какие-то меры имеют смысл. Но тут еще не стоит забывать о пандемической усталости, о состоянии, при котором за два года это уже всё настолько надоело, и добавить праздники, которые всегда являются источником новых волн. С практической точки зрения я бы предложила все-таки провести новый год семейным кругом, определить круг близких людей, с которыми вы хотите встречаться в это время, не ходить на так называемые мероприятия суперраспространения, это где более 50-60 человек, какие-то большие корпоративы. И если у вас возникают симптомы, оставайтесь дома, не переносите инфекцию на ногах. Постарайтесь абстрагироваться от паники, не нужно смотреть на эти заголовки с омикроном и постоянно отслеживать информацию. Подпишитесь на меня, я буду держать вас в курсе, и следите за нашим подкастом.
Важно сказать, что сегодня, 10 декабря, мы не можем говорить о какой-то разнице в клинических проявлениях омикрона. Я думаю, что нам нужно еще 2-3 недели для того, чтобы увидеть, насколько быстрее возникают симптомы, насколько они отличаются, потому что они могут отличаться, если происходит то, что мы предполагаем. Если, например, мы думаем, что омикрон хочет превратиться в обычный простудный коронавирус, то мы будем больше видеть такие симптомы как кашель и насморк, которые позволяют вирусу быстрее распространяться. Не усталость и боль, при которых человек лежит у себя дома, а наоборот, он переносит болезнь на ногах и распространяет больше. Это одно из проявлений, которое может говорить об определенной адаптации вируса. Здесь нам нужно дождаться данных о том, как будет вести себя омикрон в разных странах и разных социальных обстоятельствах и в разных больницах и медицинских системах.
Что будет дальше с коронавирусом
Что касается эволюции вируса и хватит ли нам греческого алфавита, чтобы закончить эту пандемию, у меня скорее оптимистичные прогнозы. Опять же, прогнозы давать – дело неблагодарное, поэтому не относитесь к ним очень серьезно. Мы давно еще писали о том, что коронавирусы сами по себе как семья вирусов способны убегать от антител, способны вызывать повторное заражение, и есть штаммы простудных коронавирусов, которые приходят каждый год, и это происходит не так, как у вируса гриппа. У SARS-CoV-2 есть определённые задатки для того, чтобы стать простудным вирусом и возвращаться к нам ежегодно каждый сезон. Самый оптимистичный прогноз: омикрон – тот самый путь для коронавируса, чтобы облегчить свои клинические проявления, увеличить заразность, и стать нашим спутником на всю жизнь, возвращаться к нам каждый сезон. Пессимистичный – это если цель у него будет похожа, а клинические проявления будут достаточно серьезными, как у дельты или может даже хуже. Будем надеяться на хорошие новости.
Апдейт на 12 декабря:
Вышел отчет Британской технической группы, в котором есть данные о значительном снижении эффективности вакцин от заражения (AstraZeneca и Pfizer). Бустерная доза восстанавливает эффективность до 70-75%. Однако, это предварительные данные с небольшой выборкой и речь идет только о защите от заражения. Скорее всего, защита от тяжелого течения болезни по-прежнему остается высокой за счет остаточного количества активных антител и Т-клеточного иммунитета.
Также есть некоторые данные о снижении показателей летальности при омикроне в ЮАР (7% у дельты, и 2% у омикрона). Будем надеяться, что они подтвердятся и в других странах.