Как менялась парадигма государственного правления
Принцип социального государства начал доминировать в Европе и США после Второй мировой войны. Тогда западные элиты пришли к пониманию, что им необходимо начать борьбу с экстремальным неравенством, ставшим причиной революций, протестов и двух мировых войн. Государства добились выравнивания возможностей граждан позитивным вмешательством в экономические процессы – они национализировали ключевые индустрии, встроили элементы планирования в экономическую политику и ввели социальные гарантии для поддержки граждан во время рецессий. Эти меры также подкреплялись относительно активным участием людей в политике через профсоюзы, рабочие движения и другие организации.
Однако в 1970-х годах западные государства зафиксировали всплеск инфляции из-за постоянного роста зарплат и качества жизни, которая снижала прибыли крупных бизнесменов. На этом фоне политические и экономические элиты стали навязывать обществам идею снижения требований к государству, которое отныне должно было создавать условия для конкуренции за ресурсы, а не заниматься их равномерным распределением. После коллапса системы золотого стандарта и нефтяного кризиса из-за попыток картеля ОПЕК регулировать стоимость углеводородов в 1973 году, государства вовсе лишились возможности щедро финансировать социальную сферу и поддерживать рост зарплат.
Вместо удовлетворения нужд граждан элиты озаботились повышением эффективности государственного управления. На деле это означало приватизацию как можно большего числа предприятий для оптимизации госбюджета; перекладывание медицинских и многих других расходов на плечи людей; а также монетарную политику, направленную на стабилизацию цен за счет сдерживания покупательной способности. На смену государственным институтам стали приходить технократы, чтобы дробить их на независимых регуляторов, полуавтономные неправительственные организации и государственно-частные партнерства. Персонал этих инстанций уже не выбирался и не контролировался людьми, а назначался на основе скрытых правил и процедур. В итоге отдаление от обществ позволило технократам существенно снизить степень подотчетности.
Вместе с тем оказалось, что минимальное государство требует гораздо больших расходов, чем социальная модель. Но характер этих расходов изменился: поскольку рынки, в частности медицинский, не являются естественным и спонтанным явлением для человеческих обществ, они потребовали обширного государственного вмешательства как для их организации, так и для их регулирования. Основным бенефициаром этих финансовых потоков впрочем оказалось не общество, а лояльные бизнесмены, которым государство передает свои функции на аутсорсинг.
Не менее важной проблемой стало размывание ответственности государства как на локальном уровне, так и на глобальном. Его расщепление на множество независимых или частично независимых структур привело к тому, что каждая инстанция с трудом понимает сферу своих компетенций и часто переадресует вопросы к другой инстанции, о деятельности которой она имеет не менее условное представление. В таком состоянии государственные институты могут находиться потому, что они подконтрольны не обществу, а правительственным технократам. И для продвижения по службе или получения больших бюджетов нижние инстанции должны демонстрировать активность перед теми, кто их назначил. В 1990-е годы мир начали связывать глобальные организации, которые стали предлагать свои программы управления различными сферами, в том числе медицинской. Все ошибки с того момента стало возможно относить на счет международных институтов, создающих иллюзию глобального контроля.
Одной из таких организаций является ВОЗ. В первые годы существования она, сталкиваясь с вспышками различных заболеваний, заставляла страны бросать все усилия на их локализацию. После 2000-х годов ее способ реагирования изменился. Хотя она и получила обширные полномочия надзора за национальными системами здравоохранения, никто не дал организации реальных механизмов воздействия. ВОЗ также не обеспечили постоянным финансированием, вынудив ее привлекать гранты и пожертвования от различных доноров. В результате организации пришлось существенно сократить штат и передать министерствам здравоохранения функции обеспечения всем необходимым. Вследствие этого роль ВОЗ свелась к простой проверке документов о наличии таких запасов, которые всегда можно было фальсифицировать без их фактического наращивания.
Деградация системы здравоохранения Великобритании
Одной из стран, столкнувшихся с коллапсом медицинской системы, оказалась Великобритания. Еще в 2019 году она занимала 2 строчку в индексе «Глобальной безопасности здоровья» и в индексе «Готовности к пандемиям». Сегодня же Британия входит в 10-ку стран с самым высоким уровнем заболеваемости и общей смертности. Британия была одним из создателей режима «правительности» во время премьерства Маргаретт Тетчер, и последовательно прошла все этапы «оптимизации» сферы здравоохранения.
Продуктом этого перехода стала сложная бюрократическая система с максимально рассредоточенной ответственностью. Управлять ею начали местные консорциумы врачей общей практики с ограниченными компетенциями и полномочиями, которые распространяются на небольшие группы граждан – в среднем по 226 тыс. человек. Существенная часть людей оказывается вне их досягаемости, что не позволяет стратегически подойти к организации работы медицинской системы. Как результат уязвимые группы граждан остаются без препаратов, подобающего наблюдения и помощи узких специалистов.
Роль министерства здравоохранения в свою очередь была ограничена распределением бюджета, регулированием рыночной конкуренции и «контролем качества». При этом объемы финансирования по его каналам постоянно сокращались. Это происходило с подачи британского правительства, держащегося принципов жесткой экономии.
До 1970 года у государства получалось поддерживать работу 60 национальных, региональных и местных лабораторий. Тогда как сегодня их количество сократилось до 9 национальных лабораторий и 8 региональных центров. Кроме того, их функции свелись к координации работы разных медицинских ведомств и информированию населения, а не непосредственной помощи. Оперативная же работа была передана местным властям, при том, что их финансирование было урезано на 700 млн. фунтов в течение 2015-2020 годов.
В 2011 году в Британии была разработана стратегия реагирования на чрезвычайные ситуации. В ней делались акценты на том, чтобы граждане чаще соблюдали меры предосторожности и реже обращались за помощью к врачам. Лечение при этом должно было соответствовать заболеванию, иными словами, врачей обязали экономно подходить к использованию лекарств и отказаться применять их для предупреждения более серьезных заболеваний. Стратегия также содержит в себе два характерных признака для парадигмы «правительности»: ключевые решения должны разрабатывать неподконтрольные обществу эксперты, а граждане не должны рассчитывать на высокую результативность государственных медслужб.
В этом документе прямо говорится о том, что попытки остановить распространение серьезного вируса будут пустой тратой ресурсов здравоохранения. Потому основной удар во время эпидемии должны взять на себя сами люди и те сообщества, к которым они принадлежат. Модель распространения вируса, включенная в документ, уже содержит расчеты избыточной смертности в 210-315 тыс. человек каждые 15 недель. Эта цена по умолчанию считается неизбежной, в противном случае попытки их спасти сильно увеличат расходы на медицину.
Провалы британской системы здравоохранения в период пандемии
С началом пандемии коронавируса Британия принялась строго следовать стратегии 2011 года. Высокую заболеваемость и смертность на первых порах оправдывали игнорированием советов научного сообщества. Хотя именно его рекомендации, подкрепленные большим количеством данных и вычислений, лежали в основе стратегии. Ставка на разработанные протоколы и процедуры в конце концов не смогла обеспечить должный уход всем пациентам. В первые месяцы пандемии у страны обнаружились большие проблемы с тестированием граждан – в некоторые дни оно тайно отменялось в части регионов. С 17 марта по 16 апреля, когда госпитали перестали справляться с нагрузкой, более 25 тыс. пожилых людей были направлены в дома престарелых, в то время как по всей стране наблюдалась острая нехватка средств индивидуальной защиты. На эту группу населения пришлось 55% избыточной смертности в Британии за 5 месяцев 2020 года.
Вместе с системой здравоохранения коллапс пережила и система цепочки поставок. Подрядчиками, которых находили госучреждения, в основном оказывались посредниками, а не производителями. И чтобы максимизировать свою прибыль, они закупали комплектующие за границей, поставляя их с большим опозданием. Строго ограниченные объемы импорта не позволили им создать товарные резервы. Медвласти Британии отдали на аутсорс даже сам процесс формирования запасов на случай пандемии.Но в критический момент выяснилось, что на складах взявшейся за этой французской компании Movianto не хватает 10-28% заявленных препаратов, оборудования и СИЗов, а еще у 45% истек срок годности.В итоге национальной системе здравоохранения пришлось выделять дополнительные средства на устранение этой бреши.
Столкнувшись со всеми этими проблемами британское государство решило создать новую цепочку поставок всего необходимого. Для этого были привлечены консультанты компании Deloitte. При разработке новой стратегии они проигнорировали предложения 8000 местных производителей и направили средства на закуп зарубежных товаров, не соответствующих местным стандартам. С февраля по июль британские власти потратили 12,5 млрд фунтов на СИЗы и базовые медикаменты, которые еще в 2019 году стоили 2,5 млрд. Нерациональность всех этих решений оправдывалась чрезвычайностью ситуации и необходимостью быстрого реагирования.
Наряду с политикой здравоохранения британское государство допустило провал в социальном обеспечении. 3 млн. уязвимых с медицинской точки зрения граждан должны были изолироваться дома, но в силу больших очередей в супермаркетах они остались без продовольствия. Центральное правительство быстро закупило запасы еды, но столкнулось с отсутствием инфраструктуры для ее распределения. Впоследствии этим занялись волонтерские группы и сообщества добровольцев, на обучение которых ушло около недели. Позднее правительство договорилось с оптовиками о прямых поставках продуктов людям с серьезными заболеваниями, заплатив за низкокачественные товары цену, вдвое превышающую их рыночную стоимость.
Зависимость правительства Британии от внешних поставщиков стала причиной обвинений во взаимном сговоре. Государственное контрольно-ревизионное управление, проверяя эти обвинения, обнаружило, что тендеры на 10,5 млрд из 18 млрд фунтов проводились без конкурса.
Несмотря на срочный порядок всех сделок, большинство агентств здравоохранения продолжают испытывать нехватку ресурсов. К сентябрю прошлого года частный сектор получил контракты на 10 млрд фунтов, тогда как местные власти были вынуждены бороться с пандемией с бюджетом в 300 млн. фунтов. Только один контракт, полученный компанией Randox, превысил весь бюджет министерства здравоохранения Англии на борьбу с болезнями на 2020 год: 133 млн. против 86,9 млн. фунтов.
Ситуация с коронавирусом говорит о необходимости пересмотра неолиберальной модели управления государством. Действующая логика «правительности» функциональна при привлечении финансов для крупных владельцев капитала, но не для решения базовых социальных вопросов. Поэтому обществу необходимо добиться того, чтобы переориентировать государственные институты на удовлетворение своих нужд, установив четкие границы их ответственности, подотчетности и контроля. Нынешнее стремление к «эффективности» всех социальных систем приводит к плохим результатам с большими человеческими и экономическими потерями. Поэтому госуслуги, особенно здравоохранение, должны строиться исходя из потребностей людей, а не приверженцев рыночной экономики.