Ирина Плугина, терапевт-ревматолог: «Во многих развитых странах вакцинация от коклюша беременных вписана в национальный календарь»
И первую, и вторую беременность я планировала. Но когда была беременна в первый раз, а это было почти 6 лет назад, то, если честно, не сильно задумывалась о том, что во время беременности и до неё надо вакцинироваться. Несмотря на то, что я сама врач, я не знала, что надо сделать некоторые прививки на этапе планирования беременности, а потом и во время неё. Знала о том, что, у меня есть антитела к краснухе и к гепатиту В, потому что я вакцинирована. Эти заболевания крайне опасны для будущего малыша. О возможных осложнениях от остальных инфекций я на тот момент не задумывалась.
После рождения дочери я стала больше читать об иммунопрофилактике. Помню, мне даже пришлось доказывать в поликлинике, что дочке рекомендовали необоснованный медотвод и буквально читать приказ вместе за заведующей поликлиники, чтобы показать, что прививать малышку можно. Когда же я узнала, что жду второго ребенка, то обрадовалась не только самому факту, но и возможности более осознанно с медицинской точки зрения подготовиться к появлению малыша. К сожалению, во многом данные о вакцинопрофилактики у беременных остались у меня на уровне теории и до практики не дошли по многим не зависящим от меня причинам.
Фото с сайта клиники Архимедес
Чаще всего, знания о прививках для взрослых заканчиваются на теме вакцин от гриппа. Мало кто знает, что не все прививки, сделанные в детстве, защищают от инфекций на протяжении всей жизни и их надо обновлять с определённой периодичностью. А уж о том, чтобы повторить вакцинацию во время планирования беременности и в период самой беременности, пожалуй, знают лишь единицы. Однако по рекомендациям профессиональных сообществ, например, Американского общества акушеров и гинекологов или Центра по контролю и профилактике инфекционных заболеваний США, или ВОЗ, будущая мать должна быть защищена от некоторых инфекций с помощью прививок, чтобы не только сохранить беременность и избежать её осложнений, но и защитить ещё не рождённого младенца. Ведь именно благодаря иммунитету матери, её активным антителам, ребёнок получит свою порцию защиты через плаценту и будет под охраной материнского иммунитета в самые первые месяцы своей жизни до того момента, пока не сможет получить свою собственную вакцину.
Вооружившись этими знаниями, я начала готовиться ко второй беременности. Один из самых моих больших страхов был связан с тем, что я не болела ветряной оспой. И дело тут не только в том, что ветрянку взрослые переносят обычно тяжелее, чем дети, а в том, что в случае, если женщина заболевает ветрянкой во время беременности, то это может вылиться в серьёзные осложнения у матери и плода. Поэтому есть смысл неболевшим женщинам сделать прививку за пару месяцев до планирования беременности. Сразу скажу, что моя попытка найти вакцину еще до второй беременности успехом не увенчалась ― в Казахстане её нет.
Если вы поставили живую вакцину (от ветряной оспы или КПК), а после узнали, что в положении, это не повод прерывать беременность. Вред от живой вакцины (именно вакцины, не болезни – прим. V) чисто теоретический, на практике негативных последствий в таких случаях не было. Но это, безусловно, повод предупредить гинеколога, который ведет беременность.
Что касается прививок именно во время беременности, то тут у международного медицинского сообщества весьма понятные рекомендации: женщины, которые ждут ребенка или будут беременны во время сезона гриппа, должны получать ежегодную вакцину от гриппа. Также все беременные женщины должны получить вакцину от столбняка, дифтерийного анатоксина и бесклеточную коклюшную вакцину во время беременности, в период с 27 до 36 недель, если не проходили ревакцинацию в течение 5 лет до зачатия ребенка.
Следующие мои разбитые надежды были связаны с вакциной от коклюша. Как я упоминала выше, во многих развитых странах вакцинация от коклюша беременных вписана в национальный календарь. Однако в Казахстане чётких клинических рекомендаций на этот счёт нет. Также не упоминается вакцинация беременных от коклюша в действующих приказах об иммунизации населения. Это, вероятно, и приводит к тому, что международные рекомендации остаются на уровне советов, которые отечественная медицина на свой счёт не принимает.
Другие же, которых единицы и которые уверены в том, что привиться есть смысл, только лишь вздыхают ― необходимую вакцину (бесклеточную комбинированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную с уменьшенным содержанием дифтерийного антигена) найти невероятно сложно. Вот и я не нашла. А я обзвонила все клиники вакцинации в городе, даже подключила своих коллег к поиску нужной вакцины. Но нет ― и тут я осталась ни с чем.
Хотя, надо признать, что проблем с вакциной от гриппа не было. Моя чудесная гинеколог сама напомнила мне о том, что надо привиться, и я её совету последовала. Но я ловила несколько раз удивлённые взгляды от коллег: мол, зачем тебе вакцинация, ты же в положении, разве не страшно? Конечно, не страшно. Я уверена, что отсутствие качественной информации порождает страх, а с доступом к современным взглядам на вакцинацию беременных у меня проблем не было. Перенесла я прививку, кстати, хорошо.
Ну и скажу сразу, что малыш мой родился как положено, в срок и без каких-либо проблем. В роддоме получил свои вакцины и дальше продолжим с ним всё по календарю, но это уже тема другой статьи.
«Планируется ли в ближайшее время вакцинация беременных от коклюша (вакциной АКДС)?» На этот вопрос мы получили такой ответ от Министерства здравоохранения Казахстана:
«Министерством здравоохранения вопрос вакцинации беременных вакциной АКДС, содержащих коклюшный компонент, обсуждался неоднократно. Коклюш, вызванный инфекцией Bordetella pertussis (B. Pertussis), является причиной персистирующего кашля, в первую очередь поражающего младенцев. Поэтому по календарю вакцинации требуется повторное введение вакцины.
В настоящее время отсутствуют данные о продолжительности защиты после проведения первичной серии иммунизации детей в Казахстане, будь то цельноклеточная коклюшная вакцина или бесклеточная коклюшная вакцина. В этой связи, в текущем году Министерством начато проведение исследования «Серологический эпиднадзор за антителами коклюша Бордетеллы среди здоровых детей и подростков в Казахстане», завершение которого ожидается к концу 2021 года. Это исследование позволит получить подтвержденные научные данные о распространенности B. Pertussis, наличия антител у детей до 18-летнего возраста и оценить длительность защиты у привитых лиц.
По итогам исследования, вопрос сохранения иммунитета у привитых лиц и необходимость вакцинации беременных против коклюша будет вынесен на рассмотрение Консультативной комиссии по иммунизации населения Республики Казахстан – консультативного органа Министерства по вопросам вакцинации для получения научно обоснованных рекомендаций. После получения рекомендации Министерством здравоохранения РК может рассмотреть вопрос внедрения вакцинации беременных против коклюша».
Ботагоз Гудвин, соавтор подкаста «Чай, кофе, поболтаем»: «Доверие к медицине в целом в Великобритании намного выше, чем в Казахстане»
Для сравнения мы записали интервью о вакцинации беременных за рубежом. Ботагоз уже несколько лет живет в Англии, и обе ее беременности прошли в этой стране:
«У нас очень хороший семейный врач, которого я уважаю. Ещё во время первой беременности он предупредил о необходимости поставить прививки от гриппа и коклюша, что я и сделала. Эти вакцины делали все знакомые мне беременные женщины в Англии.
Фото из личного архива
Вакцина от коклюша ставится во втором триместре беременности, чтобы будущая мама не стала источником инфекции для своего малыша. И когда ребенок рождается, ему тоже ставят эту прививку, чтобы защитить от болезни в первый год жизни.
С прививкой от гриппа отдельная история – в Англии ей уделяется особое внимание. Перед сезоном простуд, ещё с августа начинается рекламная кампания. Везде – в метро и на улицах можно увидеть рекламу с призывом ставить вакцину от гриппа. Сама вакцинация стартует в конце сентября. Пожилым людям и беременным женщинам вакцина делается бесплатно, так как они в группе риска. Первого ребенка, сына, я рожала в декабре и получила прививку по сезону – в 8-9 месяцев. Дочь я рожала в октябре и уже в больнице, когда было 40 недель, я получила вакцину. Не было такого, что «Ой-ой, поздно и срок, что-то произойдёт». Вообще никаких вопросов – пока беременная, делай вакцину.
В Казахстане, я знаю, много адекватных родителей, в том числе среди моих подруг, которые просто не доверяют медицине. Поэтому они и к вакцинации относятся с большим вопросом. В Англии, если не доверяют, то скорее из каких-то своих убеждений. Доверие к медицине в целом в Великобритании намного выше, чем в Казахстане. У меня то же самое: я не задавала никаких вопросов, не изучала подробно вопрос вакцинации – просто что врач сказал делать, то и сделала. Тем более, у меня во время беременности не было каких-то моментов, когда меня усиленно обследовали или давали таблетки. Все очень просто, легко, осмотров достаточно мало. Скрининги вовремя, и ты знаешь, что когда будешь вставать на консультацию, то получишь вакцину от коклюша. Вторая беременность прошла, как и первая. Во время второй меня даже меньше смотрели, потому что знали, что я не была в группе риска».
Инесса Цой-Шлапак, журналист: «Во время беременности нужно перепроверять всё – результаты анализов, УЗИ и назначения врачей»
Во время беременности у меня произошли две любопытные истории (на самом деле больше), связанные с анализами и инфекционными заболеваниями. Первая: когда анализы на микрофлору выявили у меня высокий титр бактерий, влияющих на развитие пиелонефрита. Тогда мне пришлось чуть ли не воевать с терапевтом, которая в качестве превентивных мер назначила мне Цефтриаксон (антибиотик широкого спектра действий – прим. V). Я в принципе осторожна с антибиотиками, а тогда шла 15-16 неделя беременности, когда плод ещё формировался, и неизвестно, как уколы могли бы повлиять на развитие.
Вторая история: при стандартных анализах на антитела к различным инфекционным заболеваниям, у меня обнаружился бруцеллез, и под вопросом стояла краснуха. Что значит краснуха для беременных – известно многим. Но больше меня поразило то, откуда у меня, абсолютно городской жительницы, которая даже пастеризованное молоко кипятит, мог быть бруцеллез.
В этот раз мне повезло с врачом: в женской консультации меня наблюдала опытная иммунолог. Она не стала пугать возможными осложнениями, а для начала предложила пересдать анализы. Написав на листочке адрес, врач прибавила: «Если и там окажутся положительные результаты, тогда приходите снова – будем решать, что делать. Их анализам я доверяю больше остальных в городе». Местом, куда меня отправили за перепроверкой результатов, оказался Научный центр гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова.
Научный центр оказался комплексом зданий по улице Макатаева, рядом с фабрикой «Рахат». Во внутреннем дворе Центра стоял начищенный до блеска Ленин на постаменте и отчетливо ощущался дух Советского Союза. Цены на анализы были ниже любой из коммерческих лабораторий, при этом медсестра делала забор крови так профессионально, как мало где делают в нашем городе. Результаты, к счастью, не подтвердили наличие бруцеллеза и краснухи.
В Научном центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова при участии Бориса Вольфовича Каральника как раз и была разработана тест-система для определения антител к бруцеллам, обеспечивающая большую точность, чем реакция Хеддльсона. После того как я получила отрицательный результат, я приняла для себя строгое правило: во время беременности нужно перепроверять все – результаты анализов, УЗИ и назначения врачей.
Грудное вскармливание и иммунитет
Взаимосвязь материнского и младенческого иммунитетов не заканчивается с рождением малыша, а наоборот, даже крепнет. Плацента пропускает лишь антитела класса G (IgG), которые ответственны за «иммунитет памяти» и циркулируют в крови уже в качестве готовых «хорошо обученных солдат» после перенесенного заболевания. А вот антитела классов A и M через плацентарный барьер не проходят. Эти белки важны в первые дни болезни, как своеобразная немедленная защита.
В грудном молоке, кормление которым проповедуют все, от педиатров до ученых-иммунологов, как раз содержатся все классы антител. Иммуноглобулины A грудного молока очень важны в формировании местного иммунитета слизистых кишечного тракта. Они защищают организм младенца от чрезмерно бурных реакций иммунной системы на новые, для него пока неизвестные, но полезные бактерии. Также этот класс иммуноглобулинов защищает желудочно-кишечный тракт от патогенных микроорганизмов. По некоторым данным, именно через кишечник организм младенца знакомится с окружающей средой, учится отличать «своих и чужих» и сосуществовать с большим количеством полезных бактерий в мире.
Фото предоставлено UNICEF Kazakhstan
Что касательно IgM, то эти белки особенно важны в острый период болезни мамы. Они, проникая в грудное молоко, защищают малыша, когда мама болеет, и дарят ему уже готовый иммунитет по принципу «здесь и сейчас». Именно поэтому при некоторых инфекционных болезнях, особенно при ОРВИ у мамы, рекомендуется продолжать грудное вскармливание, чтобы защитить ребёнка.
Ещё один вариант защиты новорожденного – это вакцинация его матери. Да-да, во время грудного вскармливания тоже можно ставить прививки, но не все. Например, нельзя ставить вакцины от черной оспы и желтой лихорадки. Живые вакцины – только при острой необходимости, когда польза больше, чем риск (пример – вспышки инфекций). А вот инактивированные вакцины, в число которых входят прививка от гриппа, клещевого энцефалита и АКДС, ставить можно. Антитела (IgG), которые вырабатываются после вакцины, не попадают в грудное молоко. При этом вакцина от гриппа может помочь в формировании дополнительной защиты ребенка в случае болезни матери. Следовательно, плановые и неживые вакцины – это не вред, а напротив – дополнительная защита для матери и ребенка.
Что важно знать?
1. Международное медицинское сообщество рекомендует вакцинировать беременных женщин от гриппа и коклюша (моновакцина от коклюша или АКДС), начиная со второго триместра. Такая иммунопрофилактика помогает защитить мать и ребенка во время беременности, а также после, пока ребенок не получил свои плановые прививки. В Казахстане возможность вакцинации беременных будет рассматриваться не ранее 2022 года.
2. В период беременности нельзя прививаться живыми вакцинами – от кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, а также гепатита В (инактивированная вакцина). Это важно сделать до беременности.
3. Краснуха – одна из самых опасных инфекций для беременных. Заболевание может привести к выкидышу или врожденным порокам развития у ребенка.
4. Во время беременности анализы на антитела к инфекционным заболеваниям могут давать ложноположительный результат. Прежде чем принимать решение о каком-либо лечении, важно перепроверить результаты анализов.
5. Грипп во время беременности может привести к самопроизвольному аборту, преждевременным родам и смерти матери или ребенка.
При подготовке этого материала мы использовали следующие источники:
1. Centres of Disease control and Prevention
2. World Health Organisation ВОЗ. Безопасность иммунизации во время беременности. Обзор доказательств
3. American College of Obstetricians and Gynecologists
4. Immunization during pregnancy
6. Клинический протокол МЗ РК “Ведение физиологической беременности” Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
7. ВОЗ. Информационные бюллетени. Краснуха
8. ВОЗ. Грипп
10. Эффективность различных реакций определения антител и теста антигенсвязывающих лимфоцитов в диагностике бруцеллеза у людей. Каральник Б.В., Денисова Т.Г.
Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальные точки зрения Представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).