— Давайте начнем с последних реформ в здравоохранении, предметно – о том, что теперь государство размещает часть заказа в частных клиниках. На ваш взгляд, как это повлияет на ситуацию со здравоохранением?
— Уверена, что только положительно. Право выбора существует несколько лет, но уровень его реализации оставляет желать лучшего. Причин этому несколько: низкая информированность населения, плохая организация реализации продекларированного права и др. В случае, когда человек выбирает частную клинику и это является его правом, то государство средства, предназначенные для данного гражданина, отдает этой клинике. Право выбора остается за пациентом.
— Вы занимаетесь напрямую спорными вопросами, к вам обращаются люди, когда им оказаны медицинские услуги в ненадлежащем качестве. Больше всего жалоб на государственные или частные клиники?
— Жалобы, в основном, поступают на государственные клиники. Чаще всего пусковым механизмом порождения жалобы является невнимательное, грубое отношение к пациенту. Разбираясь, мы выявляем, что пациент получил полный объем необходимой медицинской помощи, но были нарушены принципы этики и деонтологии, что перечеркивает фактически оказанную помощь. В частной клинике форма общения с пациентами несколько другая. Его встречают как долгожданного гостя, к нему очень внимательны, его выслушивают, там нет очередей. Объем и качество помощи, может быть, такие же, как в государственной клинике, дело просто в отношении к пациенту.
— Можно сказать, что государственные клиники проигрывают поле оказания услуг?
— Проигрывать в этих условиях могут те и другие, а точнее, те, которых не выберут пациенты. Частные клиники практически всегда заинтересованы в предоставлении гарантированных государственных услуг. И это связано в какой-то мере с тем, что этот же пациент, который пришел за гарантированной медицинской услугой, может заинтересоваться и дополнительной частной услугой, которую оказывает частная клиника. Например, вы пришли в магазин за солью, но на выходе из магазина увидели, что привезли банки свежего клубничного варенья, и вы их покупаете, хотя не планировали. А если с рядом с вами маленький ребенок, то у кассы он непременно подхватит чупачупс или шоколадку. Если вы пришли в частную клинику бесплатно вылечить острый гайморит, то не исключено, что вас заинтересует платный массаж.
— Как часто дела, связанные с медицинскими ошибками, доводятся до суда?
— Я не владею такой статистикой. Но в последние 2-3 года к нам за консультацией стали обращаться адвокаты, которые занимаются защитой прав своих клиентов. Да и сами врачи стали говорить о том, что пациенты стали чаще обращаться в судебные органы. В принципе, это право каждого человека — подать жалобу, обратиться в суд, прокуратуру. Пациенты сегодня начинают понимать, что они имеют право на возмещение вреда или морального ущерба. Поэтому сегодня медицинская общественность поднимает вопрос о необходимости страхования их деятельности от врачебной ошибки.
Кстати, за врачебную ошибку, если она не вызвана недобросовестным отношением к своим обязанностям, не наказывают.
Ошибиться можно по разным причинам: сложный редкий случай, пациент скрыл от врача какие-то важные факты своей болезни, отсутствие возможности технической диагностики (отдаленная сельская местность плюс нетранспортабельность пациента). Если врач сделал все, что мог, а именно в диагностике, в лечении, но тем не менее произошла ошибка, то его вины нет. В случае, если он не сделал все, что он мог бы сделать в той ситуации в диагностике и лечении, то это его вина, и он должен нести ответственность. Но решение выносит только суд. Для расследования подобных случаев привлекается медицинские эксперты, судебная медицинская экспертиза. Здесь должна быть высокая ответственность, честность, беспристрастность, ни в коем случае не должна иметь место ложная коллегиальная солидарность.
— В последнее время у нас было мало громких процессов: Шымкент с заражением детей ВИЧ и Алматы и Астана с заражением детей гепатитом С…
— И слава богу. Но раны и шрамы остались. И у пострадавших детей с их родителями, и у осужденных медицинских работников.
Ситуация с заражением детей с онкогематологическими заболеваниями гепатитом С так и осталась в подвешенном состоянии: источник заражения не выявлен.
Родители не выдержали судебных расследований и не надо забывать о том, что, в силу болезни своих детей, они зависимы от медицинского сообщества, от медицинских услуг. И у них не хватило сил бороться дальше, понимаете. Но самое главное, если источник инфекции не выявлен, есть возможность повторения подобной вспышки. Цель любой проверки должна носить превентивный характер. Находить и выявлять причину врачебной ошибки, вспышки какой-то внутрибольничной инфекции, необходимо для того, чтобы в будущем она не повторялась. К сожалению, когда проверка носит карательный характер, то та сторона, которую проверяют, естественно, старается скрыть причину, тем самым оставляя возможность повторения. То есть мы загоняем проблему вовнутрь.
— Понятно, что когда родители зараженных детей пошли в суд, медики испугались, что их посадят, осудят, но получается, что они не испугались того, что дети будут и дальше заражаться гепатитом?
— Защищаяя себя, наши медицинские работники договорились до того, что гепатитом С можно заразиться воздушно-капельным путем, что родители лечили детям зубы у стоматолога и там заразились, хотя были дети и беззубые, совсем маленькие. Другие говорили, что гепатит С – удел всех детей, у которых онкогематология. Хотя в той же Беларуси, которая из-за трагедии в Чернобыле имеет большой опыт в лечении онкобольных (мы у них учились многому), у онкобольных нет гепатита С. А в Казахстане все заняли круговую оборонительную позицию: стационар обвинял службу переливания крови, служба обвиняла стационары, а те указывали на стоматологов, на родителей, республиканские центры — на региональные медицинские организации. Виноваты все, но в то же время никто.
— Почему так происходит?
— Как я уже говорила, это карательный подход, который существует в системе здравоохранения. И второе, это погоня за показателями. В прессе осенью появилась информация, что в ВКО из-за случаев материнской смертности освободили от должностей 5 районных врачей. Показатель материнской и младенческой смертности важен для международной оценки эффективности национальной системы здравоохранения. Отсюда повышенное внимание именно к этому показателю. В то же время у нас на дорогах от аварий ежегодно погибают 3,5-4 тысячи человек. Есть несбалансированность в погоне за показателями, за цифрами. Но об этом громко не говорят, потому что этот показатель не является приоритетным. И снятие с должности 5 районных врачей – это ЧП, и в любом случае не решение проблемы. Не думаю, что причина лежит только в них лично. Хорошо, если им нашли достойную замену, особенно в условиях существующего острого кадрового дефицита. Главный врач – это организатор здравоохранения, от него действительно много зависит. Но может, можно было бы как-то помочь им, переобучить. А когда снимают сразу пять главврачей, это говорит о том, что проблема не только в них.
— В случае с гепатитом С, получается, что в наших больницах заложена бомба, которая в любой момент может рвануть. Но что тогда делать родителю, у ребенка которого онкология? Искать деньги на лечение в Корее? Или рискнуть и лечиться здесь?
— Уехать можно только на свои деньги. За государственный счет только в том случае, если заболевание попадает в утвержденный перечень тех заболеваний, лечение которых оплачивает государство. Это те заболевания, которые наши врачи на сегодняшний день не могут осилить. Сегодня по лечению онкогематологических больных мы достигли много, и мы можем эффективно лечить. Но никто не гарантирует, что в наших условиях пациент дополнительно не подхватит гепатит С.
— Ну врачи могут сказать, что пациент имел скрытую форму гепатита…
— Конечно, если наша деятельность не будет направлена на выявление истинных причин внутрибольничного заражения, тогда мы пойдем по пути придумывания этих причин заражения. Но это тупиковый путь и долго так продолжаться не может.
На каком-то этапе мы получим массовую вспышку заражения гепатитом С и даже ВИЧ-инфекцией. Инфекцию спрятать нельзя.
— Что вы посоветуете делать родителю с онкобольным ребенком?
— Давать советы дело неблагодарное.
— Кредит доверия к отечественной медицине уже утерян?
— Не могу сказать, что ничего не делается. Мы много чего достигли. Делаем операции по пересадке печени, сердца. Оснастили стационары современной техникой. Улучшилась специализированная и высокоспециализированная медицинская помощь. Но, слава богу, в большинстве своем люди не нуждаются в этих редких операциях. Чаще всего люди недовольны повседневным банальным оказанием медицинской помощи в поликлиниках, амбулаториях и местных стационарах. Кредит доверия к отечественной медицине, если и не утерян, то основательно подорван, а эффект от лечения, поверьте мне, как бывшему врачу, во многом зависит от этого доверия. Сегодня 80% заболеваний могут и должны лечиться на уровне амбулаторно-поликлинической службы, а вот доверия именно к этому сегменту системы здравоохранения как раз и меньше всего. Если амбулаторно-поликлинические врачи, т.е. врачи общей практики будут хорошо диагностировать на ранних стадиях любые заболевания, хорошо вести хронических больных, успешно восстановительной терапией и реабилитацией, то потребность в стационарной помощи резко уменьшится.
— Но все эти годы государство вкладывало деньги не в оказание первичной помощи, а в оборудование.
— Но это с чей подачи? Тех же самых медиков-бастыков, определенная категория которых на этом хорошо заработала: в период «деньгопада» закупали, несмотря на отсутствие обученных специалистов, оборудование, средства тратили на строительство больниц, дорогие ремонты. Обидно то, что в начале 90-х уже был опыт пилотных проектов внедрения семейной медицины в Джезказгане, Павлодаре, Семипалатинске. Был начат опыт государственно-частного партнерства передачи медицинских учреждений в имущественный найм и доверительное управление. К 2000-му году в РК было более 1600 семейных амбулаторий в виде самостоятельных юридических лиц. А еще ранее, в 1978 г. была принята всемирно известная Алматинская декларация, с которой начался поворотный момент в развитии ПМСП. И вместо того, чтобы развивать этот опыт и идти дальше, мы повернули курс на первостепенное развитие стационарной помощи. Хорошо было бы, если бы мы просто развивали стационарную помощь, мы подвергли жесткой критике идею развития семейной медицины и стали закрывать эти семейные амбулатории. Сегодня, осознавая и понимая важность и нужность того, что мы когда-то начинали, мы взяли курс на развитие семейной медицины. Но мы уже потеряли 20 лет. Мы украли их у себя. Это все равно что на одном и том же участке земли каждый раз сносить до фундамента фактически построенный дом и на его руинах пытаться возводить новый. И не потому что архитектурой дом не вышел, а потому что архитектор не тот.
— По поводу обязательного медицинского страхования, которое мы уже однажды пережили, и которое должно внедряться в 2017 году. Вы чувствуете, что государство учло предыдущие ошибки?
— Одна из причин, помимо воровства, почему в 90-х не удалось – это кризис. Закрывались предприятия, сокращались рабочие места, росло количество безработных и государство попросту не потянуло этот воз. Сейчас есть тот же самый риск – мы не знаем, какая ситуация будет в 2017 году. Уже сейчас пошла вверх безработица. Как мера, идет сокращение рабочего дня. А что если часть самозанятых позакрывает свои ИП и пополнят армию безработных? Сможет ли государство осилить эту проблему в этих условиях? Может быть, и в 2017 году мы будем не готовы к обязательному медицинскому страхованию. Мы должны все взвешивать, а не просто говорить «одобрямс». В принципе, медицинское страхование — это хорошее дело. Но это опять же дополнительное налогообложение. В советское время медицина была бесплатной за счет налогов. Цель обязательного медицинского страхования – увеличение количества финансовых средств в системе оказания медуслуг за счет средств работающего и работодателя и соответственно, повышения ответственности за здоровье со стороны того и другого.
И если сегодня работодатель и работник не ропщут, считают введение обязательного медицинского страхования нормальным, то флаг всем в руки. Ведь проблема еще заключается в том, что когда идет обсуждение законопроектов, поправок, реформ, не все в этом процессе участвуют. А потом, когда изменения вводятся, люди начинают роптать.
— Нужны ли реформы в подготовке врачей?
— Я не знакома с действующей системой образования, но уверена в одном – преподаватели клинических дисциплин должны иметь опыт практической работы. Сейчас в медицинских академиях очень хорошее обеспечение центров практического обучения – лаборатории, муляжи, компьютеры, аппаратура и т.п. Но будущие врачи не обучены работе с живыми людьми, им не хватает практических навыков. Современные молодые врачи, на мой взгляд, более жесче, прагматичнее. Из нашей профессии ушла романтика, ей на смену пришел золотой телец. Скорее всего, это знак нашего времени и характерно не только для нашей медицины. Подготовка врача – одна из самых затратных в системе образования. Но сейчас в медицинских вузах большой конкурс, это радует. Но у меня такое ощущение, что через 5-10 лет, эти реформы, которые сейчас проводятся и в системе здравоохранения и в системе образования, дадут свои результаты. Говорят же в народе, если долго мучиться, что-нибудь получится.
— Сейчас ощущение, что в медицину Астаны очень много вливают денег, тогда как по всему Казахстану это проблема, даже в Алматы не все хорошо. Насколько правильна эта сосредоточенность на столице?
— Астана Астаной. Дело в том, что у нас есть и другие медицинские вузы, кроме Алматы и Астаны. Необходимо укреплять клиники этих вузов, развивать их как центры высокоспециализированной и специализированной медицинской помощи, делать их межрегиональными. Т.е. не надо все концентрировать только в одной Астане. По размеру территории РК занимает 9-е место в мире. И более 45 % населения живет в сельской местности, поэтому доступность качественной медицинской помощи – один из главных на сегодняшний день приоритетов, на который должно ориентироваться отечественное здравоохранение.
— У меня наболевший вопрос, больше практического характера: почему наша медицина карательная? К примеру, почему пункцию костного мозга даже у детей берут без анестезии? Тогда как в других странах эта процедура проводится с обезболиванием?
— Система оказания медицинских услуг еще не пациентоориентирована. Она ориентирована на главврача, на контроль, на статистику, на министерство, министра, показатели, но только не на человека. Вот и все.
— Но ведь технологии уже есть. Неужели человек, больной раком крови, недостаточно страдает?
— Вот при паллиативной помощи ВОЗ рекомендует 35 обезболивающих препаратов, у нас и 10 нет из этих 35. Но это уже зависит не от рядового врача, а от организаторов здравоохранения, от тех, кто регистрирует фармпрепараты, от тех, кто их поставляет, от бюджетных возможностей и пр. Сегодня, когда в такой ситуации мучается пациент, мучается и врач, который знает, что есть в мире такие эффективные препараты, но их нет в стране. Опять все упирается в пациентоориентированную медицинскую помощь.
— Тогда нужно вводить какие-то новые стандарты.
— Стандарты должны разрабатываться теми, кто стоит за станком или хотя бы ими утверждаться. Сегодня должны быть сильные профессиональные медицинские ассоциации, которые собираются не только по праздникам, а которые должны решать вопросы профессиональной годности, разбором случаев врачебных ошибок, которые должны защищать права врачей, проводить аккредитацию медицинских учреждений, проводить собеседования с будущими врачами.