Маргарита Бочарова, Vласть
Фото Данияра Мусирова
Директор Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии министерства здравоохранения, доктор медицинских наук, академик Национальной академии наук Диляра Кайдарова в интервью Vласти рассказывает, как плохо главврачи страны знают основы онкологии, сколько стоит генетический анализ, почему после введения медстрахования многое в онкологии может измениться, и что нужно говорить акимам, чтобы те задумались о развитии онкослужбы в собственных регионах.
Вы возглавляете институт ровно год. Что в вашей жизни изменилось за это время?
Очень многое изменилось. Работы прибавилось, я теперь практически живу в институте, семьи не вижу, потому что если раньше я отвечала только за Алматы, теперь - за оказание онкологической помощи всем казахстанцам. За этот год я по два-три раза побывала во всех наших регионах. Сначала мы в регионах все проблемы выясняли, проводили аудиторскую работу, во второй раз выезжали для проведения образовательных программ для врачей первичной медико-санитарной сети. Ведь те, кто приходит в поликлинику, должны быть, в первую очередь, осмотрены в смотровых кабинетах. Мы практически в каждой поликлинике Казахстана внедрили смотровые кабинеты - отдельно женские и мужские. Там фельдшеры сидят. С каждым из них мы проводили обучение. Учим, как без наличия каких-то сложных диагностических инструментов можно обнаружить первичные признаки рака.
До вашего приезда они этого не знали?
Были поверхностные знания. Некоторые даже не знали, как пальпировать щитовидную железу, лимфатические узлы, молочную железу. Даже просто поговорив с пациентом, осмотрев его, можно заподозрить рак и отправить его на дальнейшее, более детальное обследование. Рассказывали про визуальный осмотр в случае доступной локализации - ротовой полости, например, про исследование шейки матки, прямой кишки. Кто-то знает, кто-то не знает. Весь год институт онкологии выезжал на места и проводил это обучение. Сейчас идет этап контроля на местах. Замечаем, что уровень районных онкологов уже повышается…
Какова ваша следующая задача?
Мы понимаем, что необходимо будет повторно проводить все семинары, обучение - в том числе, главных врачей. Многие главврачи тоже, к сожалению, не знают основ онкологии. Говорю им: «Если вы, как главный врач, не знаете, что требовать от своего подчиненного, то он и не поймет, чего вы хотите от него…». В Уральске проводили недавно семинар с главными врачами. Многие из них не могли ответить на поставленные вопросы. Районные онкологи вставали и отвечали, а главные врачи, выходит, и не знали, чем занимаются их специалисты. Наладить менеджмент - это одно, но и знания же какие-то должны быть.
После ваших слов возникает ощущение, что отечественная онкология всего год или два развивается…
Когда работала в городе Алматы, мы каждый месяц выезжали в каждую из 33 городских поликлиник, каждого фельдшера в Алматы я знала в лицо. Теперь да, мне приходится делать то же самое в масштабах страны. В каждой области у нас есть главные онкологи, и с них теперь спрос. Сейчас вопрос будет стоять о работе главных врачей в регионах. Смотрим показатели - выезжаем туда, где они ухудшились. Сейчас в Алматинской области большие проблемы у нас. Буду озвучивать цифры перед заместителем акима, областным управлением здравоохранения, главными врачами.
О каких показателях речь?
О показателях выявляемости болезни среди населения. Во всем мире количество больных раком растет, поэтому и мы должны с каждым годом фиксировать все больше случаев. Но в Алматинской области наоборот эти показатели снижаются. Если показатели выявляемости снижаются, значит, врачи ПМСП плохо работают. Значит, не ходят люди на скрининги, а завтра придут с третьей и четвертой стадией. Конечно, солидарная ответственность пациента тоже должна быть. Все скрининги и профосмотры - бесплатные, многие не ходят на них. И этому тоже есть причины. Однажды ко мне на прием пришла женщина: у них в селе вообще нет гинеколога, она поехала в Сарыозек - 70 км, а у нее кровотечение, гемоглобин до 55 упал. А если бы она умерла по дороге?
А в целом по Казахстану что можете сказать по выявляемости рака?
В целом идет хорошая тенденция - за пять лет общая выявляемость увеличилась. Естественно, и количество пациентов увеличивается - уже более 36 тыс онкобольных в Казахстане. Наши люди боятся, что заболеваемость раком растет, но и в мире она постоянно растет! Самое главное, чтобы мы выявляли болезнь на первой стадии. На этой стадии в Казахстане рак почти на 100% излечим. Но пока выявляемость на первой стадии составляет у нас 21%. В странах ОЭСР этот показатель достигает 80%. По результатам скрининга «условно здоровых» людей выявляем одного больного из сотни.
Конечно, ситуация улучшается. Я не могу сказать, что все у нас плохо. В результате профосмотров в 2016 году было выявлено 11% онкобольных, по скринингам - 5,6%, но по самообращаемости - практически 84%.
От чего зависит качественная выявляемость?
От активной работы, квалификации врачей. От самого пациента, в первую очередь. Я у этой женщины из области, которая ко мне приходила, спросила: «У вас было кровотечение, вам сделали операцию. Вы определяли свой уровень гемоглобина?» - «Нет». По ее словам, у них в селе негде гемоглобин определять. Что же ей 70 км ехать, чтобы гемоглобин проверить? Бывает, что некоторые наши люди ждут, не обращаются за медицинской помощью, пока все не дойдет до апогея. У большинства наших пациентов нет ответственности за свое здоровье, к сожалению.
Замечаете ли вы какие-то региональные различия по распространенности рака в Казахстане?
В Северо-Казахстанской области - самая высокая заболеваемость раком. У них маленькое население и высокая заболеваемость раком легких. Сейчас мы поставили перед собой задачу проверить эту область. Если нам дадут финансирование, в 2018 году будем искать мутацию генов при раке легкого. Кроме этого, исторически высокая заболеваемость отмечается в Костанайской, Павлодарской, Восточно-Казахстанской областях и городе Алматы. Самые низкие показатели - в Южно-Казахстанской, Мангистауской и Алматинской областях. Многое зависит от питания. В Южно-Казахстанской области люди при том, что едят мясо, кушают много зелени. Кроме этого, у них много солнца, меньше стресса. А в Северо-Казахстанской области нет ни солнца, ни зелени. Активность у людей низкая - в минус 50 градусов какой спорт? Получается, они едят много жирной пищи.
Какие еще особенности вы фиксируете, изучая статистику выявляемости рака в Казахстане?
Рак помолодел. У нас много очень молодых пациентов - 28 лет, 35 лет…
Это тоже нормальная мировая тенденция?
Для Казахстана раньше это не было так актуально. Сейчас у молодых людей возникают такие виды рака как рак желудка, рак кишечника, которые раньше очень редко встречались в молодом возрасте. Эти болезни обычно возникали после 60 лет. Рак молочной железы в 28 лет. Откуда? Идет какая-то генетическая предрасположенность. Всем говорю: если у вас кто-то из родных умер от рака, у вас есть предрасположенность к этому заболеванию, вы должны сами о себе позаботиться, регулярно проходить обследование у онкологов.
Мы сейчас проводим генетические исследования и нашли мутацию при колоректальном раке (рак толстой кишки - V). Это четвертый по распространенности вид рака в Казахстане, он растет и среди женщин, и среди мужчин. Третий год мы над этим работаем. Мы уже выявили семейный анамнез, начали всю семью проверять, и у мальчика 19-летнего нашли полипы в кишечнике. Кто бы в обычной ситуации его обследовал? Он не дожил бы до 50 лет, у него в 30 лет возник бы рак. Сейчас мы ввели штатную единицу генетика в нашей клинике для консультаций два раза в неделю…
Насколько я знаю, генетический анализ в Казахстане - платный?
Да, пока, к сожалению, государство на это денег не выделяет. Само генетическое исследование стоит около 20 тыс тенге. Но один раз, думаю, люди себе это могут позволить. Лучше один раз отказаться от похода в ресторан и проверить себя.
Какие-то еще генетические исследования ведете в институте?
С июля мы начнем исследования по раку молочной железы. У наших женщин рак молочной железы выявляется в более молодом возрасте, при наличии детей, мужа. В Европе какая теория? Рак возникает, потому что женщины до 40 лет детей не рожают, грудью не кормят, предохраняются. У нас девушки в 20 замуж выходят, двух-трех детей рожают. Получается, что у нас европейские и американские теории не подтверждаются.
Сколько людей приходит к вам с уже запущенным раком?
На третьей и четвертой стадии у нас практически 40% пациентов.
Тема рака в нашем обществе очень табуирована…
Я всегда говорю - не надо бояться слова «рак»! Во всем мире рак считается хроническим заболеванием. Все, кто вылечился, говорят об этом открыто, не скрывают. А у нас все скрывают и тихо лечат болезнь, как будто это какая-то постыдная инфекция. Людям про сифилис не стыдно рассказывать! Те наши люди, кто вылечился, никогда не выйдут и не скажут об этом открыто, к сожалению. А ведь умирает меньшая часть. 163 тыс человек на учете состоят, а умирает 15 тыс человек ежегодно от рака. Смертность у нас снижается. Мы просим людей рассказать, как они вылечились, но большинство отказывается, боятся, что их сглазят.
У казахов рак всегда считался «плохой болезнью», и до сих пор у нас все это скрывается. Если бы у нас открыто вышли 40-50 человек и сказали: «Мы вылечились. Товарищи, идите своевременно проверяйтесь! Вот я не пошел, когда меня поликлиника приглашала, а потом пришел уже с раком…». Нет таких людей. Думаете, мы сидим и молчим? Мы их просим говорить о своей болезни. Никто не хочет.
Мне кажется, довольно сложно требовать от вас, чтобы вы повлияли на людей, не желающих приходить на осмотр…
К сожалению, иногда мы бываем бессильны в этом плане. Сидит женщина в селе: то у нее урожай, то скотина, то молоко. Ей некогда действительно. Но для них же и организовали передвижные медицинские комплексы! С ними мы тоже отрабатываем… Если мы будем проводить качественную профилактику, в 25% случаев мы можем предотвратить возникновение рака.
Правильно ли я понимаю, в зоне ответственности вашего института - все население Казахстана?
Да. Каждый месяц мы даем данные в министерство здравоохранения по каждой области - где как улучшилось, где ухудшилось. Выезжаем в каждую область, изучаем ситуацию во всех районах и даем статистику. Сейчас мы сформировали трехуровневую пирамиду оказания онкологической помощи. Первый уровень - смотровые кабинеты, онкологические кабинеты, кое-где есть даже маммологические кабинеты. Второй уровень - 18 онкодиспансеров в каждом регионе. Третий, региональный уровень - 4 высокотехнологичных центра радиационной онкологии, 3 патоморфологических референс-лаборатории. Практически все эти центры начали работать с 2016 года.
До прошлого года такого оборудования в стране вообще не было?
Нет, его просто не закупали. У нас стояли кобальтовые аппараты старого образца. Это было что-то вроде «жигулей», а мы купили сейчас «мерседесы», если говорить образно.
Касаясь финансирования, можно ли сказать, что отрасль…
…недофинасирована. Я, конечно, прошу дополнительное финансирование, потому что на одного онкобольного в Казахстане в 2016 году приходилось всего 202 тыс тенге. Есть пациенты из первой группы, лечение которых не так затратно, за которыми только наблюдают, а есть пациенты, на лечение которых уходит до 20 млн тенге. Когда они приходят на четвертой стадии - это уже предполагает намного больше затрат, чем на ранней стадии.
На что конкретно не хватает денег?
Во-первых, не хватает некоторых препаратов. Есть препараты, которые показаны только при определенном заболевании, но стоимость этого препарата у нас в Казахстане, например - 1 млн тенге. И перед нами стоит дилемма: или мы будем лечить одного человека за миллион тенге, или за эти деньги вылечим 10 пациентов.
И как вы выходите из этой ситуации?
В таком случае просим дополнительное финансирование у государства, пишем обоснования. Иногда мы обращаемся к фармацевтическим компаниям. Однажды спасали 32-летнюю девушку. Препарат - действительно какой-то фантастический, я сначала даже не верила. Мы нашли у пациентки мутацию определенного гена, когда именно этот препарат был ей показан. Он стоит 1 млн тенге за упаковку, и в прошлом году его не было еще в Казахстане. Я попросила одну фармкомпанию, чтобы они помогли этой девушке. Родственники собрали миллион тенге, а компания потом еще два экземпляра препарата подарила ей. И она за эти три введения встала на ноги! Когда она зашла ко мне в кабинет, я ее не узнала. Мы все были в шоке.
Во-вторых, есть ведь и новые методы лечения онкобольных, которые стали нормой в других странах, а мы пока не можем их себе позволить из-за отсутствия оборудования.
Персонифицированная терапия пациентов - это то, что уже стало реальностью для Казахстана?
Да, это как раз то, о чем я говорила. Девушке с мутацией гена не нужна была химиотерапия, ей помог бы только один конкретный препарат. Речь о тех самых патоморфологических референс-лабораториях в Астане, Алматы и Семипалатинске - они оснащены аппаратурой высокого класса, которая позволяет в короткие сроки определить все эти мутации. В имунно-гистохимические лаборатории отправляется кусочек опухоли и там определяют: если нет мутации, рак лечится обычной химиотерапией; если есть мутация, то добавляются дорогостоящие «таргетные» препараты. Так с каждым пациентом происходит. Каждую лабораторию мы сейчас дооснащаем всем необходимым. Всех патоморфологов мы обучили. Без правильного диагноза сейчас не назначишь лечения! Если неправильно сделать анализ, то он может показать другой диагноз. Сейчас во все лаборатории мы устанавливаем оборудование, которое работает без участия человека. И поскольку иногда патоморфологам бывает трудно поставить диагноз, до конца года я дала им задание: все лаборатории сделать по Казахстану одинаковыми и соединить их в телепатологию, чтобы все 16 онкодиспансеров могли совместно проводить обсуждение какого-то случая.
Онкология в Казахстане в значительной степени зависит от импортного оборудования и лекарств?
Пока да, к сожалению. Но казахстанские фармацевтические компании начинают производить собственные «таргетные» препараты по более низким ценам - то есть будет разница, 10 купить раньше или 100 сейчас. Отечественные компании пока покрывают лишь 5% запросов на такие препараты.
Девальвация, должно быть, сильно повлияла на стоимость препаратов?
За последние несколько лет все в три раза у нас подорожало, поэтому сейчас вынуждены на всем экономить. В прошлом году нам выделили дополнительно 4 млрд тенге, но они же распределились по всему Казахстану. При том что в целом на 2016 год было выделено 33 млрд тенге. Мы считали: только для того, чтобы обеспечить пациентов полностью «таргетными» препаратами, которые направлены как раз на лечение онкобольных на третьей и четвертой стадии, нам не хватает 18 млрд тенге.
Что изменится в системе оказания онкологической помощи после внедрения обязательного медстрахования?
В связи с внедрением ОСМС все меняется у нас. У концепции онкологической помощи уже не будет отдельного финансирования. Раньше мы могли получить из республиканского бюджета средства для закупа аппаратуры, сейчас все будет развиваться в рамках государственно-частного партнерства. Сейчас, например, мы договорились с турецкой компанией о том, чтобы поставить здесь у нас позитронно-эмиссионный томограф, без которого нельзя определить стадию заболевания. У нас два таких аппарата стоят только в Астане, и весь Казахстан ездит туда. Государство - то есть КазНИИОиР - предоставляет им площадь, помещение, персонал, а они дают сам аппарат и своих сотрудников для обучения наших специалистов. Сейчас идет тендер, в течение ближайших двух месяцев все должно определиться. Для онкобольных все по-прежнему остается бесплатным, никаких ограничений для пациентов не будет.
Мы начали с разговора о регионах, предлагаю ими же и закончить. Если откровенно, есть ли там надежда у людей получить такую же помощь, как в Алматы или в Астане, например?
Мы работаем над этим. В Усть-Каменогорске, например, уже стоит маммограф со стереотаксической приставкой, которой даже здесь у нас нет. Опухоль до 2 мм можно выявить. В Караганде такой же аппарат стоит. В каждом онкодиспансере и КТ, и МРТ уже есть. В Уральске очень хороший новый онкодиспансер построили! В каждый регион я выезжаю и сразу к акимам захожу, говорю, какие проблемы есть, и что нужно. Нам стараются идти навстречу.
То есть по-прежнему нужно, чтобы главный онколог страны приехал и сказал, что исправить?
Как-то зашла к акиму в Атырау и говорю: «У вас в городе такие красивые рестораны, отели, машины… А вы в вашем онкодиспансере были?». Он мне: «Меня только три месяца назад назначили!». Я говорю: «Меня тоже только недавно назначили… Пойдемте, давайте я вам покажу, в каких условиях находятся пациенты». Сейчас там выделено финансирование. В Шымкенте тоже уже дали землю под строительство нового онкологического центра. В Павлодаре и Кызылорде также удалось найти деньги на онкослужбу.