Ирина Мукатова, пульмонолог: «У того, кто лёг и лежит, больше шансов оказаться в реанимации»

— Почему так много людей, у которых при пневмонии отрицательный анализ на коронавирусную инфекцию? С чем вы это связываете?

— Здесь очень много причин. Как правило, когда вирус достигает легочной ткани, его уже нет в тех местах, откуда берут мазок, то есть вирус спустился уже в нижний отдел. Еще один момент: разное качество тестов, которые иногда дают определенный процент погрешности. Многие страны при наличии изменений в легких, приняли определенные формулировки, которые позволяют поставить диагноз и не требуют ПЦР-подтверждения.

— В чем отличие пневмоний, вызванных коронавирусной инфекцией, от тех, с которыми мы раньше сталкивались?

— Дело в том, что при коронавирусной инфекции развивается не совсем пневмония. Этот термин немножечко не точно отражает саму суть патологических процессов в легочной ткани. Если при пневмонии в основном бактерии попадают в дыхательные мешочки, то есть, в альвеолы, то при различных вирусных поражениях, в том числе при коронавирусном, сам вирус попадает не в альвеолы, а в окружающую ткань. Когда он оказывается в альвеолах, это уже далеко зашедший процесс. Это не совсем пневмония, отсюда и клиника совсем другая. Обычная пневмония, к которой все привыкли — распространенное инфекционное заболевание, люди хоть раз в жизни ее переносят, но она всегда имеет симптомы. То есть, у человека не может быть пневмония без каких-то изменений в организме. Вирусное поражение легких — правильно так говорить, может быть достаточно значительное, и сейчас все бегут на компьютерную томографию, что-то там видят, а потом ищут врача с вопросом: «что теперь делать с этими изменениями»?

— Вы сказали, что все сейчас бегут на компьютерную томографию, и вот люди часто пишут, у них она показала поражение легких 30-50%, при этом человек себя чувствует относительно нормально. Вы впервые с таким сталкиваетесь? Было ли так до коронавируса?

— Это не совсем так. Такие изменения могут вызывать многие, так называемые респираторные вирусы, поражающие дыхательные системы. Семейств таких вирусов много, в том числе, например, грипп и т.д., все эти механизмы известны. Коронавиурс отличается особенностями течения болезни. То есть при большинстве вирусных инфекций все симптомы проявляются в первый день, два-три, потом начинают идти на уменьшение. При коронавирусе эти симптомы волнообразны. Вначале симптомы появляются, потом словно уменьшаются, потом новые симптомы или нарастание тех, которые были. Поражение легких при других вирусах тоже встречается, это не совсем новый феномен. Учитывая массовость одновременного поражения населения, конечно, люди стали чаще об этом слышать, чаще говорить и самостоятельно проводить определенные методики исследования. Во-первых, решать, делать или не делать компьютерную томографию, должен только врач. Во-вторых, достаточно сделать и рентген. Но самое главное, если нет симптомов, если у человека нет признаков поражения легких, нет кашля, одышки, нет других изменений, вообще не надо делать ни рентген, ни компьютерную томографию легких. Потому что наличие этих изменений не меняет тактику лечения, если только у пациента нет изменений в состоянии. А получается просто абсурд: человек сделал компьютерную томографию, ему указали в заключении, что 30% поражения легких и написали слово «пневмония». У всех это слово ассоциируется с тем, что это что-то серьезное, требующее вмешательства и т.д., но здесь иная ситуация. Это ненужный ажиотаж и паника. Вместо того, чтобы остаться дома и дать возможность организму бороться, человек тратит силы на очереди, на поиски аппаратов, потом поиски врача, который назначит лечение и т.д.

— Большинство людей сейчас переносят болезнь дома. В какой момент человек, у которого пневмония или подозрение на нее, должен попасть в больницу? Потому что очень много историй, когда просто не довезли и человек умер.

— Есть определенные симптомы, по которым можно заподозрить, что состояние ухудшается, и обратиться к специалисту за дополнительной консультацией. Это, в частности, очень высокая температура, допустим, 39 градусов, которая ничем не снижается, не реагирует на жаропонижающие препараты. Нарастание затрудненного дыхания — один из признаков, симптомов, когда нужно связаться с врачом, по телефону в первую очередь, и врач определит дальнейшие действия. Это безостановочный приступообразный кашель, который не дает ни говорить, ни двигаться. Не просто он периодами, а именно кашель без остановки.

— А если у человека астма или аллергия, и он подозревает у себя пневмонию, то должно быть какое-то другое лечение?

— Мы надеемся, что благодаря этому вирусу, каждый человек, имеющий хронические заболевания, станет более дисциплинирован и более внимателен к своему состоянию и будет выполнять рекомендации врача. Любое хроническое заболевание, которое есть у человека, в период данной вирусной инфекции, эпидемии, должно быть взято под строгий контроль, то есть, пациент должен принимать прописанные ранее врачом препараты. Не только по поводу астмы, ХОБЛ, бронхита, по любому заболеванию. Нельзя надеяться на то, что вот сейчас у меня всё хорошо и оставить прием препаратов. Наоборот, сейчас как раз есть повод начать заниматься своими хроническими проблемами. А если пациент знает о своей терапии, то просто должен продолжать её принимать. Потому что наслоение вируса на уже имеющуюся проблему, скорее всего, вызовет обострение этой проблемы, и это будет ухудшать излечение от коронавируса.

— Недавно министр здравоохранения говорил о том, что изучается вопрос вакцинации от пневмонии. Но насколько я понимаю, речь идет о вакцинации от пневмококка.

— Да, вы правильно понимаете. Обычная пневмония чаще всего вызывается таким возбудителем как пневмококк, у него существует очень много штаммов, есть очень много видов пневмококка, не все они агрессивные, но часть из них могут вызывать не только пневмонию, но и тяжелые инфекционные заболевания, даже сепсис и менингит. Давно обсуждается, как можно предупредить это всё. История пневмококковой вакцинации достаточно длинная. У нас в Казахстане уже более семи-восьми лет внедрена вакцинация новорожденных, в первый год жизни ребенок получает защиту, и число пневмоний у детей снизилось в разы. Наиболее уязвимы перед этой инфекцией, кроме новорожденных, еще и люди старше 65 лет, в этом возрасте собственные иммунные реакции ослабевают. В тех странах, которые давно уже ввели пневмококковую вакцинацию в так называемый Национальный календарь прививок, длительность жизни выросла, частота тяжелых пневмоний у людей старшей возрастной категории в разы снизилась. А пневмония на самом деле может оказаться последним заболеванием в жизни человека, особенно у пожилого. И, наконец, в нашей стране тоже подняли вопрос о том, чтобы внести пневмококковую вакцинацию в Национальный календарь прививок. Но пока этот вопрос на обсуждении. Проведенные исследования в европейских странах, которые раньше, чем мы столкнулись с коронавирусной инфекцией, показали, что смертность от вторичной бактериальной инфекции у людей, заболевших коронавирусной инфекцией, была в разы ниже в тех группах, в которых ранее были использованы пневмококковые вакцины. Всемирная организация здравоохранения выпустила рекомендацию проводить вакцинацию, чтобы уменьшить риск тяжелого течения коронавирусной инфекции, в том числе риск смерти от вторичной инфекции и от пневмококковой. И даже в этот период рекомендуется проводить вакцинацию, но только, конечно, после врачебного консультирования. И мы надеемся, что это будет внедрено в нашей стране.

— Сейчас при пневмонии насколько часто возникает вторичная бактериальная инфекция?

— На самом деле вторичная бактериальная инфекция развивается нередко, это одна из причин смерти людей, заболевших коронавирусной инфекцией, но говорить о том, только ли это пневмококки, мы, к сожалению, не можем, потому что из-за большого количества пациентов лабораторная база просто не справляется с тестированием. И сейчас, конечно, часть пациентов погибает, и мы не имеем подтверждения, что это именно пневмококк или другой микроб. Но мы не можем игнорировать мировые данные, данные тех стран, там, где микробиологическая диагностика на более высоком уровне, чем у нас. Там исследования показали, что пневмококк один из частых возбудителей уже тяжелой пневмонии на фоне вирусной инфекции.

— Это связано с тем, что организм «привык» к антибиотику и выработалась резистентность?

— Наверное, привык – не совсем точный термин, слово резистентность здесь более уместно. Дело в том, что антибактериальные препараты далеко не простые. Почему-то они с легкостью применяются нашим населением и зачастую без назначения специалиста. Нерациональное применение антибактериальных препаратов приводит к различным изменениям в организме, в том числе к подавлению противостояния к другому микроорганизму, который может оказаться рядом. Подавляется собственная, нужная нам для выживания микрофлора, потому что антибиотик действует не только на плохой микроорганизм, он повреждает и здоровую микрофлору, которая нам нужна, чтобы жить. И, конечно же, это формирует пул устойчивых микроорганизмов вокруг. Казахстан сейчас приближается к другой катастрофе. Коронавирусная эпидемия когда-нибудь закончится, но мы получим катастрофичную ситуацию с тем, что вокруг нас будут микроорганизмы, которые не будут реагировать ни на один, даже самый эффективный антибактериальный препарат, и банальная царапина может привести к сепсису и не будет возможности лечить пациента. Эта катастрофа страшнее коронавирусной эпидемии. К сожалению, Казахстан уже опережает многие страны по темпам появления новых случаев коронавирусной инфекции, и мы, наверное, окажемся лидерами по антибиотикорезистентности в мире. Это банальные вещи, и хочется, чтобы люди их услышали и перестали создавать ажиотаж в аптеках. Мне, как врачу, не совсем понятно, что можно купить в аптеке для профилактики коронавирусной инфекции, ведь в мире в принципе нет эффективных препаратов против нее. Все препараты пока находятся на стадии дополнительного исследования. Всё, что может понадобиться человеку, это жаропонижающее и градусник.

— Насколько для вас, как для врача, важно иметь подтверждение, что у пациента с пневмонией именно коронавиурсная инфекция? Или это непринципиально уже?

— Знаете, вирусное поражение легких принципиально отличается от обычной пневмонии, начиная с того, что другие симптомы и немного другая картина, как и по анализу крови, так и по рентгену. Для нас это не принципиально, мы итак поймем, что это вирусное поражение. Конечно, для статистики, наверное, правильнее каждому заболевшему сделать ПЦР-тест, получить подтверждение, но в целом, еще раз повторюсь, многие страны мира из-за невозможности проведения тотального тестирования всех заболевших, ставят диагноз даже без положительного ПЦР-теста.

Сейчас можно смело говорить, что других вирусов нет. Сезонные вирусы закончились до октября, гриппа нет, есть единичные вирусы, которые не вносят вклад в смертность, в тяжелое течение, их можно не брать в расчет. Сейчас все остальные состояния обусловлены коронавирусной инфекцией. Врач может распознать, когда нужно делать компьютерную томографию, поэтому весь этот ажиотаж – очереди в аптеку, на КТ, мне не понятны, это только приводит к распространению вируса. Когда люди поймут, что при появлении симптомов, всё, что нужно сделать, это остаться дома и связаться со специалистом: участковым ли врачом, личным ли и т.д., вот тогда эпидемия у нас остановится. А пока население будет бежать в аптеки, в лаборатории, на КТ, в поликлиники, теребить бесконечно скорую помощь по любому симптому, усилия медиков будут бесполезны. Мы будем просто констатировать количество тяжелых пациентов, которым мы не сможем помочь, потому что это невозможно из-за одновременного большого количества поступающих. Этот поток будет просто как лава. Тут в первую очередь нужны даже не карантинные меры, а понимание того, что каждый человек должен отвечать за свою жизнь, за свое здоровье и не создавать угрозу окружающим. Появились симптомы – всё, остаёмся дома, самоизолируемся. Ведь в большинстве случаев, в 80% коронавирус протекает все-таки не тяжело. Да, это некомфортно, но это не угроза для жизни. Только 20-30% от всех заболевших может потребоваться сдача анализов, исследований, кому-то потребуется госпитализация, и то не всем. Как только ажиотаж прекратится, сразу начнет хватать коек, врачей и не будет дефицита лекарств.

— Есть ли сейчас дефицит коек, аппаратов ИВЛ?

— В целом по республике в некоторых клиниках наблюдается дефицит коек, это все-таки инфекционный профиль, и там есть свои требования. То есть в идеале не должно быть большое количество пациентов в одной палате: тех, кто только заболел, тех, кто выздоравливает, у кого ПЦР отрицательный, кто находится на стадии разбирательства, чем он все-таки болеет. По идее эти потоки не должны смешиваться. И, конечно, сейчас из-за большого одновременного количества заболевших эти потоки смешиваются, это затрудняет поиск свободных мест и создаёт определенный дефицит коек, но нельзя сказать, что у нас в стране тотальный дефицит. Многие люди, конечно, напуганы и это понятно. Не все понимают, как может развиваться болезнь, у многих есть страх, и они рвутся в стационар, не имея на это показаний.

Нужно понимать, что развертывание дополнительных коек не спасет ситуацию, врача же не подготовишь за месяц или три.

По поводу количества аппаратов ИВЛ: если население будет заболевать одновременно, их никогда не хватит. Вообще в чем была основная цель карантина? Сдержать поток одновременно заболевших. Было понятно, что как только карантин прекратится, количество заболевших будет увеличиваться, это общеизвестная ситуация. За период карантина происходит дополнительное разворачивание коек, что и произошло у нас в Казахстане, подготовка специалистов, оснащение. Но, конечно, население несколько неправильно восприняло снятие карантина. Особенности нашей ментальности, нашего быта, сопровождающиеся большим скоплением людей на разных мероприятиях, привели к прогнозируемой ситуации – к росту заболевших. Человек проводит в стационаре 10-15-дней, а то и 30, то, соответственно, эта койка и занята. Если один заболевший может заразить от трех до девяти человек, то считайте, сколько одновременно может понадобиться коек. Ни одна страна, ни одна система здравоохранения не осилит этот вал заболевших. Здесь еще раз надо четко уяснить: не надо никуда бежать, не надо заниматься самолечением, не нужно тратить время, ресурсы… Ну вот сделали вы КТ и дальше что? Вы же хотите дальше получить интерпретацию результата, начинаете искать врача. Врач до осмотра пациента не может дифференцировать, кому он нужен, а кому не нужен, и пациент, который опасается, но чувствует себя неплохо, задаёт очень много вопросов и у врача это может занять 40-50-60 минут, за это время врач не успевает принять тех, кто действительно болен.

— Давайте поговорим об осложнениях, насколько часто они бывают? В зарубежной прессе уже есть информация о случаях фиброза лёгких после перенесенной коронавирусной инфекции.

— Смотрите, у нас коронавирусная инфекция в разгаре уже 3,5 месяца. Тех, кто прошел через тяжелый этап, через реанимацию, искусственную вентиляцию, не так много. Период, прошедший с их выписки до момента, когда мы можем четко говорить, что сформировалась устойчивая патология без возможности выздоровления, еще слишком короткий. Во многих случаях все изменения в легких уйдут. Практически у большинства лёгкое вернется в нормальное состояние. Это опять же к тому, почему не стоит бежать и всем подряд делать рентген или КТ. У большинства изменения будут, и они уйдут, и они не лечатся медикаментами. У части, конечно, останутся изменения, которые будут присутствовать всю оставшуюся жизнь. И это будет группа пациентов, имеющих так называемую хроническую легочную недостаточность, то есть, постоянную. И эти пациенты в основе своих патологических изменений будут иметь фиброз. Чем его лечить или вообще лечить ли, это уже отдельная медицинская проблема. Те страны, которые пережили в ранние сроки эпидемию, столкнулись с этой когортой пациентов. Сейчас начались исследования препаратов, которые, может быть, изменят остаточные изменения, но особенность этого поражения такова, что развившийся фиброз не будет прогрессировать, то есть, это как рубец, как шрам, он появился и он останется. И в этом отличие от других заболеваний, которые приводят к фиброзу легких и постоянно увеличиваются, то есть прогрессируют и прогрессируют. Поэтому нужно ли будет лечить этих пациентов? Может быть, и нет. Так как это, скажем так, – разовая ситуация, которая состоялась, которая осталась, и всё. Конечно же, таким пациентам нужны будут врачи-пульмонологи и пульмонологи-реабилитологи для того, чтобы подобрать им объем восстановительного лечения, реабилитации. Здесь мы тоже получим еще одну проблему: врачей-пульмонологов у нас в стране немного. Можно сказать, это штучный товар, и страна это поняла. Врач-пульмонолог готовится не один год, поэтому в ближайшее время количество их не увеличится, и, конечно, это тоже большая проблема: как успеть охватить консультациями, рекомендациями всех этих пациентов. Мы, врачи-пульмонологи, уже имеем выписанных пациентов, в том числе после ИВЛ, и это конечно, тяжелые пациенты, которые должны быть под наблюдением врача-пульмонолога.

— Насколько долго?

— Это очень индивидуально. Всё зависит от степени выраженности поражения легких, от наличия сопутствующих патологий, от возраста пациента, от длительности пребывания на аппарате ИВЛ, от той терапии, которую проводил сам пациент до больницы, от той терапии, которую он получал там, возможны и поражения других органов. Процесс восстановления займет не один и не два месяца, может, это будет полгода, может год. Возможно, в ближайший год-два увеличится количество пациентов, которые будут нуждаться в постоянном наблюдении и коррекции.

— Один врач рассказывал, что в каждой клинике есть отделение хирургии, но нет отделения пульмонологии. Как вы думаете, после пандемии ситуация изменится?

— Да, так сложилось, что у нас дефицит врачей-пульмонологов, так же как пульмонологических кабинетов, коек и центров. Может быть, сейчас молодые врачи, которые только оканчивают вуз, задумаются о том, что легкие – это немаловажный орган. Мы будем ожидать пересмотра количества мест для поступления в пульмонологию, и будем ожидать увеличения количества молодых специалистов, которые захотят этим заниматься.

— Давайте вернемся к аппаратам искусственной вентиляции легких. Ходит много страшилок о том, что каждый второй под ИВЛ погибает. Так ли это?

— Знаете, статистика в разных странах разная. Пока еще нет единых рекомендаций на тот счет, на каком этапе подключать пациента к ИВЛ, то есть рекомендации отличаются в разных странах. Казахстан как раз-таки одна и тех стран, которые не пытаются сразу перевести пациента на искусственную вентиляцию легких, потому что это не простая ситуация для организма. Нужно понимать, что если пациент уходит на ИВЛ, это не заканчивается одним днем и зачастую даже одной неделей. Естественно, аппаратное дыхание имеет свои плюсы и свои минусы, и нужно понимать, что мы будем иметь в результате. Врачи-реаниматологи совместно с пульмонологами за этот период коронавирусной инфекции в Казахстане выработали свои критерии, основываясь, конечно, на международном и своем опыте, и на сегодня у нас, наверное, летальность не составляет 50%, она меньше. В некоторых странах действительно половина тех, кто попал на ИВЛ, погибают. Но надо понимать, что на ИВЛ уходят самые тяжелые пациенты, с тотальным поражением легких. И конечно, шансы выжить есть далеко не у всех. Особенно если пациент имеет какие-то свои дополнительные факторы: хронические заболевания, излишний вес, курение, сахарный диабет, хронические заболевания бронхов, легких – если они не очень хорошо поддавались лечению или пациент просто игнорировал врачебные назначения, это всегда будет отягощающим фактором. Сейчас то время, когда стоит вспомнить о своем здоровье, отрегулировать свои препараты по какому-либо имеющемуся у вас заболеванию. Это спасет многим жизни.

— Сейчас многие критикуют минздрав за то, что он включил в протокол лечения гидроксихлорахин, лапиновир, по которым ВОЗ остановил испытания.

— Нет ни одной эффективной медикаментозной схемы лечения при этом заболевании. Все препараты пока либо на стадии изучения, либо экспериментальные — используются с согласия пациента. Гидроксихлорофин – известный противомалярийный препарат. Он неоднозначно влияет на состояние сердца и сосудов, поэтому требует строгого контроля. Не всегда даже ежедневный контроль позволяет избавить пациента от серьезных, зачастую смертельных побочных эффектов. И учитывая, что этот препарат не показал своей стопроцентной результативности для лечения этой инфекции, учитывая необходимость строго мониторинга, и все равно высокую вероятность летального исхода, конечно, есть смысл от него отказаться. Ведь в медицине есть основной принцип – не навреди. Если мы по каким-то причинам не можем глобально изменить состояние пациента, то мы должны сделать всё, чтобы не навредить ему. Поэтому ВОЗ остановила дальнейшее использование гидроксихлорофина. Но некоторые страны в своих протоколах его пока еще оставили и продолжают дальнейшее наблюдение. Наш опыт не столь громаден как в целом мировой опыт, наши разработчики посчитали возможным его там оставить. Но однозначно его нельзя пойти купить в аптеку и пить самому.

— Смертельный исход – это совокупность нескольких факторов? Возраста, хронических заболеваний, позднего обращения?

— Это заболевание не развивается за один день. Когда мы столкнулись с коронавирусной инфекцией, мы ожидали в числе погибших людей старшего возраста с сопутствующими заболеваниями, но надо сказать, что это не всегда так. Есть ситуации, когда относительно молодые люди – 30-40-50 лет погибают. И вроде бы по жизни они вели здоровый образ жизни и соблюдали рекомендации. Есть небольшой процент таких пациентов, которые, казалось бы, должны были пережить эту инфекцию, но… Казахстан, и позже другие страны, в частности, Россия, столкнулись с ситуацией, когда возрастных ограничений особо и нет. Есть в нашей стране люди в возрасте 80-90 лет, которые пережили эту инфекцию и живут дальше, а есть более молодые, которые, к сожалению, не пережили. Но нужно понимать, что появление симптомов должно в первую очередь заставить человека сделать звонок специалисту. Риски погибнуть всегда выше у тех, кто начинает бегать. Ведь вспомните, как лечится простуда: человек остается дома, не тратит энергию зря, важно, чтобы все силы шли на борьбу с инфекцией, нужно пить жидкость, чай, набираться сил. Большинство инфекций лечатся именно так. Что происходит сейчас?

И когда, наконец, человек вместо беготни по аптекам и компьютерной томографии позвонит врачу, бывает, что проходит очень много времени и не всегда врачебные действия оказываются результативными.

Не нужно выходить, ставить какие-то системы. Кстати, это еще одна наша особенность: почему-то откуда-то непонятное предпочтение инъекционных форм лекарств, внутривенных. Тот, кто позволяет это себе делать, не задумывается о высоких рисках, о внезапных смертях, связанных с инъекциями. И неважно, что ввели, сама эта манипуляция — далеко не безобидное вмешательство, особенно для людей старшего возраста.

Есть другая категория пациентов, у которых в итоге нашелся коронавирус, но не он привел к летальному исходу. Были свои причины, а коронавирус оказался рядом, и он не вызвал никаких радикальных изменений. Закономерность болезни была такова, что пациент к сожалению, от нее погиб.

Такие моменты как курение, нездоровый образ жизни с точки зрения физической активности, ожирение, хронические заболевания, которые не были на идеальном контроле, то есть когда пациент игнорировал рекомендации врача. Если пациент игнорирует контроль хронических заболеваний, то на фоне инфекции у него больше шансов оказаться в тяжелом состоянии, а оттуда больше шансов не пережить эту болезнь.

— Что тогда может помочь?

— Помочь могут правильные дыхательные упражнения, которые подскажет врач. Правильные активности грудной клетки, в том числе правильное положение. Например, вредно лежать на спине. Пациентам с заболеваниями легких нужно лежать на животе или на боку, причем лежать тоже нужно правильно. Если у человека лишний вес за счёт живота, то нельзя лечь просто на живот, иначе это уменьшит в объеме легкие, тут нужно создать валик. То есть даже для этого нужны врачебные инструкции. Врач, оценив пациента, может дать ему более правильные, индивидуальные рекомендации. Очень полезно физическое воздействие, (но опять же, важно, чтобы не было противопоказаний): это самомассажи, дренажи, гидромассажи. Не длительные, но частые. Очень полезна ходьба: по комнате, по квартире, если есть возможность выйти из дома, во двор, то на улице. Желательно бросить курить.

И, кстати, все эти активности при именно этом процессе разрешены, в том числе при температуре: дыхательные упражнения, и постукивания и похлопывания, потому что важно раздышать легочную ткань. И те изменения, которые видят на КТ, лечатся именно дыхательными активностями, физической активностью, не лекарствами. Поэтому у того, кто лег и лежит, больше шансов оказаться в реанимации. У тех, кто перестает двигаться, снижаются шансы преодолеть болезнь. У тех, кто все-таки двигаются, соблюдают рекомендации, у них шансы не уйти в тяжелое состояние гораздо выше. Может потребоваться дополнительно кислород. И в отдельных случаях это может быть осуществлено на дому. Благо, сейчас есть возможности: специальные кислородные концентраторы, которые могут обеспечить дефицит кислорода на период болезни. Но это тоже в сочетании с физической активностью.