«Мы сейчас ничего не знаем о масштабе эпидемии»

Асель Мусабекова: Нынешний коллапс системы здравоохранения — это трагедия для всего народа, но именно поэтому мы имеем полное право иметь правдивые данные о заболевших и умерших, чтобы сделать тщательный анализ и работу над ошибками. В разных странах были разные подходы в статистике. Те же Германия и Италия подходили к подсчету и анализу данных по-разному. У нас путаница произошла, возможно, из-за подсчета бессимптомных носителей отдельно от симптомных. Расскажи, пожалуйста, как происходит сбор и анализ данных.

Айым Қайырлықызы: Эпидемиология как наука зародилась из-за вспышек инфекционных заболеваний. В первую очередь нужно понять, как работают эпидемиологи. Итак, в Китае появилась неизвестная болезнь, атипичная пневмония, при анализах на инфекционный агент отрицательная на все знакомые вирусы. Ожидаемая заболеваемость пневмонией была выше, чем обычно в сезон. Был установлен источник заражения. Затем нужно понять, как делать сбор данных, проводить их анализ и как формулировать рекомендации. У нас в стране система оповещения об инфекционных заболеваниях — эпиднадзор — работает достаточно хорошо еще с советского времени. Определение заболевания включает в себя клинические признаки, лабораторное подтверждение и учет эпидцепи. Что касается сбора данных у нас в стране, Минздрав использовал рекомендацию ВОЗ, а именно — подсчет случаев заболеваемости, подтвержденных с помощью ПЦР. Мы наблюдаем несоответствие случаев и официальных цифр смертности с реальной ситуацией. Насколько я знаю, Минздрав сделал запрос в ВОЗ о необходимости включать вероятные случаи (на следующий день после интервью министр здравоохранения Казахстана Алексей Цой объявил о включении случаев пневмонии в статистику Ковид-19 с 1 августа - примечание А.М.) Существует также несколько подходов для выявления вероятных случаев. Важны определенные клинические показатели и контроль за выявлением контактов. Важно заметить, что во время эпидемии эти параметры изменяются со временем, например, в начале пандемии для контроля эпидцепи фиксировались приезжающие из Китая, сейчас инфекция уже везде. Иными словами, важна ясность того, как проводится подсчет заболеваемости, смертности и тяжести последствий. Эта ясность нужна всем.

А.М.: Есть проблема с ПЦР-диагностикой - большое количество ложноотрицательных результатов из-за качества тестов, человеческого фактора и т. д. Важно то, как берется анализ, и здесь, к сожалению, большая проблема с квалификацией среднего медперсонала в лабораториях. Из-за этого произошла ситуация с «неизвестной пневмонией из Казахстана», которая, конечно же, представляет собой Ковид-19. Это, на самом деле, влияет огромным образом на политику контроля за эпидемией, не говоря уже об имидже страны. И это в первую очередь о честном отношении к гражданам, которые чувствуют себя обманутыми. Но по сути, вопрос подсчета во многом технический.

А.К.: Вообще, лучше фокусироваться даже не на случаях заболевания, а на смертности. Здесь тоже нужно принять решение, является ли ПЦР-тест основным критерием для подтверждения смертности от Ковид-19.

А.М.: Очевидно, что в ситуации коллапса нереально подтверждать тестированием каждый случай смерти от Ковид-19.

А.К.: Это проблема не только нашей страны, в США, например, существует разница в подсчетах в разных штатах. Мы стоим перед выбором - либо собирать аккуратную статистику с лабораторным подтверждением, для чего у нас нет достаточных ресурсов и времени (опоздание минимум в 2 недели и проблема с доступностью и качеством тестов), либо аккумулировать все источники информации о вероятных случаях для наиболее быстрого реагирования на эпидемию. Нам нужны срочные ответные меры, нет времени для точных подсчетов. Когда эпидемия закончится, мы можем тщательно проанализировать качество данных.

А.М.: А как собрать эту полную информацию? Я знаю, что сейчас существует несколько независимых инициатив. Например, сайт Umytpa.kz. Также мы с тобой и другими учеными участвуем в проекте по сбору данных, организованном Аминой Мирсакиевой. Существуют и другие подобные инициативы. Альтернативные источники данных нам нужны для того, чтобы сделать уроки над ошибками. Проблема с данными в здравоохранении для меня состоит в том, что они не используются, они идут в никуда. Они элементарно даже не оцифровываются. За годы независимости у нас нет нормальных данных, например, по поствакцинальным осложнениям. В случае с Ковид-19 нам необходимо использовать накопленные данные, чтобы реагировать на будущие эпидемии.

А.К.: Справедливости ради стоит отметить, что все-таки в плане инфекционных болезней у нас есть неплохая система уведомления. Но вопрос в том, что не попало в статистику. Например, данные с частных медцентров, частных лабораторий, больных, которые перенесли Ковид-19 дома. Данные должны быть собраны вкруговую, например, обзвоном и опросом. Нужно сделать достаточно репрезентативную выборку, проанализировать социальные параметры. Конечно, это должны быть продуманные исследования в плане дизайна и имплементации. И соответственно, любые данные должны лечь в основу рекомендации. Из общедоступных данных тяжело оценить масштаб эпидемии. Одно дело - наше восприятие, другое дело - когда оно подтверждено цифрами. Возможно мое мнение не сходится с мнением большинства, но вполне вероятно, что масштаб эпидемии меньше, чем нам кажется сейчас. Но для этого нужны данные. Например, нужно более обширное исследование на антитела, и для него необходимо брать все доступные источники информации. Не надо бояться независимых данных, при анализе они скорректируются. В Великобритании, например, университетские сотрудники независимо собирают данные через health trаckers, опросники, приложения. На самом деле, мы сейчас не знаем ничего о масштабе эпидемии.

А.М.: Давай поговорим о числах в контроле за эпидемией. Базовое репродуктивное число R - индекс заражаемости вируса. О нем было много споров. С точки зрения биологии, на него могут, например, влиять мутации вируса. Было показано, что главная мутация, отличающая вирус, который циркулирует сейчас, от вируса, который появился изначально в Ухани, - замена одной аминокислоты в белке-шипе (D614G), делает вирус более эффективным в заражении клеток, но не влияет на исход заболевания. А какие еще параметры влияют на R?

А.К.: Есть два числа R. Базовое репродуктивное число (R0) - мера измерения передачи вируса, которое измеряется в начале эпидемии. Для расчета R0 мы делаем предположение, что всё население восприимчиво. Эффективное репродуктивное число (Rt) - это заражаемость вирусом на данный момент, она меняется, так как часть населения становится невосприимчивой. Это число зависит от нескольких параметров и по каждому из них существуют ответные меры. Частота контактов - ответной мерой будет социальное дистанцирование, вероятность передачи, то есть, насколько близкий контакт - отсюда необходимость носить маски. Сбавить рост Rt поможет социальная ответственность - просто считайте всех и себя потенциально заразными, выходя из дома. Также важный параметр - длительность инфицируемости - то, сколько дней человек заразен. При вирусе гриппа, например, этот срок 2-4 дня. С инфекцией Ковид-19 — по некоторым данным до 14 дней с появления симптомов, а возможно и больше. Сейчас у нас высчитываются репродуктивные числа еженедельно для каждого отдельного региона. Деление на регионы очень важно, так как есть определенные особенности.

А.М.: Кстати, об особенностях. Я хотела затронуть тему менталитета. Это тоже не только казахстанская проблема, сравним хотя бы Италию и Швецию. У нас до сих пор в соцсетях фотографии со свадеб и прочих столпотворений, в том числе на телевидении. Как эпидемиологические модели берут в расчет менталитет?

А.К.: Модель SIR (susceptible-infected-recovered) косвенно отражает ментальность путем подсчета частоты контактов. Но включить фактор ментальности довольно тяжело, для этого нужно провести обширные поведенческие исследования. К слову, мы вообще плохо знаем наше население. Есть понимание, что у нашего населения высокие конспирологические настроения, низкое доверие к власти и к врачам. Люди могут быть довольно хорошо осведомлены о симптомах, о самом вирусе, но приверженность к мерам социального дистанцирования может быть низкая. С чем это связано, непонятно.

А.М.: Есть все-таки большая часть осознанного населения, часть проблем исходит из неподготовленности властей в обеспечении наилучших условий для соцдистанцирования. Я могу поделиться, как это, например, происходит во Франции. Например, существует программа, по которой можно за счет государства отремонтировать велосипед, чтобы разгрузить общественный транспорт. Казалось бы мелочь, а приятно. В результате в автобусах нет столпотворения. Маски за счет государства и работодателя, санитайзеры в общественных местах, регулярная дезинфекция транспорта и общественных туалетов и т. д. Иными словами, государство упрощает людям условия для соблюдения дистанцирования. Должны быть все-таки умные и недорогие решения со стороны государства. Меня, например, возмутили некоторые меры, опубликованные в недавнем постановлении. Я не уверена, что у нас есть время и деньги на «проведение на улицах населенных пунктов социальных экспериментов «Веришь ли, что коронавируса нет?» с максимальным тиражированием в социальных сетях» — и нужно ли? Наше государство в ситуации коллапса должно принимать срочные и разумные решения. Мне видится, например, что ключ в ясном недорогом протоколе прогнозирования тяжести последствий при поступлении в стационар. Что касается информационной работы, хочется, чтобы государство всецело поддержало работу волонтеров, например, АСВК и @medsupportkz.

Вообще, давай поговорим о положении врачей. Я знаю, что существуют эпидемиологические модели, которые отдельно берут в расчет показатели смертности и тяжелого течения болезни медперсонала, так как это в первую очередь важно для контроля над эпидемией. Существуют специальные методы подсчета, например Health Workforce Estimator. Он даже был использован казахстанскими учеными из Семея и Алматы для моделирования текущей эпидемии. Вопрос совсем не в выплатах, а в том, справимся ли мы с эпидемией, если сами врачи болеют. Для меня ключевой ошибкой было растрачивание человеческого капитала, медперсонала на бессимптомных носителей в провизорных центрах с марта. В большинстве стран происходила госпитализация исключительно тяжелых больных.

А.К.: Я думаю, что это также вопрос менталитета: чтобы не дать распространиться инфекции, заболевших и контактных пришлось «запирать» в провизорных госпиталях. Недоверие своим гражданам вместо обширной информационной работы о важности самоизоляции. На тот момент пропускная способность больниц позволяла это делать, сейчас ситуация совсем другая. Даже тяжелым больным зачастую нет места.

А.М.: Это вообще говорит об отношении к врачам. Возьмем тот же флешмоб с выставлением врачей «в шахматном порядке» в день траура. Отношение к врачам в нашей стране - извините, как к расходному материалу. А на самом деле врачи это люди, от которых мы больше всего зависим. Я бы хотела, чтобы отдельно обратили внимание на заболеваемость и смертность среди врачей.

А.К.: У нас вообще нет хорошей статистики по смертности: хотелось бы видеть визуально на сайте НЦОЗ раскладку по полу, возрасту и т.д. Есть дополнительные измерения, я их заметила, и это хорошо, но раскладки, минимального анализа данных по смертности я не нашла. Я абсолютно согласна по поводу отношения как к расходному материалу, это вообще вопрос отношения к человеческим ресурсам, и особенно к врачам и медперсоналу. Например, удручает информация по обеспечению СИЗ в начале эпидемии - то есть налицо базовая неподготовленность, отсутствие базовых мер реагирования.

А.М.: Теперь о практическом аспекте - разные варианты карантина. Во Франции был достаточно долгий карантин, и очень долгое восстановление с постепенной отменой ограничений. На самом деле, это и французский менталитет - не любят они резких изменений. Но я думаю, что резкий выход из карантина отчасти у нас привел к резкой вспышке. Постепенное снижение ограничений также важно в психологическом плане. Во Франции к этому было особое внимание, чтобы люди постепенно привыкали к «новой нормальности». Социальная защищенность - самый главный вопрос в отношении к карантину. Постепенный отказ от карантина нам подходит, так как позволяет социально поддержать и не закрывать полностью малый и средний бизнес, но успех зависит от социальной ответственности и изолирования групп риска. Есть ли у нас какие-то данные об отношении населения к карантинным мерам?

А.К.: Повторюсь: мы не знаем наше население, о чем мы думаем, как к чему-то относимся. По предварительным данным, в целом отношение к карантину нормальное, при условии социальной поддержки. Важно удобное реалистичное получение соцпомощи.

Для скандинавских стран, например, соблюдать личное пространство - это нормально, и мы к этому придем, но, к сожалению, с потерями. Страх поменяет поведение. Мы все часть народа, неправильно кого-то выделять и свысока называть неосознанными, лучше использовать более мягкие методы убеждения. На следующую вспышку мы как население, так и государство будем реагировать лучше.

А.М.: Это успокаивает. Тревога и паника создают дополнительную нагрузку, могут даже привести к симптомам инфекции. Когда человек знает, что государство его защитит, он будет лучше соблюдать меры. Ну а теперь главный вопрос о Ковид-19: когда всё это закончится?

А.К: И тут снова неопределённость. Прогнозы делать дело неблагодарное, но давайте попробуем поговорить о теории. Для стабилизации эпидемии нам нужно уменьшить репродуктивное число до единицы, меньше единицы. Это можно получить путём внедрения ответных мер, которые уменьшают передачу вируса среди населения. Это временная мера, которая позволит нам выиграть время, помочь каждому тяжелому больному по возможности и сохранить больше жизней. Если говорить глобально, то нам нужно как минимум 70% невосприимчивого (иммунизированного) населения, чтобы мы вернулись в прежний ритм жизни. Каким образом эта невосприимчивость будет достигнута, — вакцинацией или тем, что большинство населения переболеет, это другой вопрос. Но, к сожалению, риск заражения никогда не будет равен нулю, вирус уже среди нас.

А.М.: Давай теперь поговорим о положении эпидемиологии в Казахстане. Я знаю, что ННС (Национальный Научный Совет) до сих пор не считает эпидемиологию приоритетным направлением.

А.К.: На самом деле, нужно разделять эпидемиологию в практике и эпидемиологические исследования. Я изначально эпидемиолог-практик. Программа обучения у нас сфокусирована на эпидемиологии инфекционных болезней. Здесь у нас понимание достаточно хорошее, основанное на отличной советской базе. А аналитическая эпидемиология, исследования на основе доказательных практик в общественном здравоохранении — здесь мы хромаем на обе ноги. Мало людей, которые могут грамотно анализировать данные. Мы публиковали статью о проблемах охраны здоровья и определили нехватку специалистов-аналитиков, как основную проблему здравоохранения. Я в том числе проводила тренинги для врачей для понимания научной методологии. Из всего этого вытекает проблема с финансированием - если нет специалистов, то и отдельного направления для финансирования нет. ННС считает, что это нецелесообразно. Но я не согласна, нам нужно знать свое население. Сейчас данные отражают заболеваемость, но нам нужны собственные когортные эпидемиологические исследования, которых сейчас практически нет, чтобы понимать масштабы той или иной проблемы. Это приведет к настоящему пониманию состояния здоровья населения Казахстана. Мы с инициативной группой эпидемиологов направляли письма в МОН, чтобы указать на пробелы в грантовом финансировании. Надеемся, что по окончанию эпидемии ситуация изменится, и придет осознание важности долгосрочных эпидемиологических исследований.

А.М.: И напоследок, расскажи, пожалуйста, о вашем проекте.

А.К.: Я работаю в проекте по выявлению биомаркеров ранней диагностики болезни Альцгеймера в группе молекулярных биологов и генетиков. Мой интерес как эпидемиолога - изучить популяцию, которая страдает болезнью Альцгеймера. Что происходит с этими людьми, сколько их, от чего в нашей стране зависит исход таких заболеваний. Моя цель - продвигать нейроэпидемиологию, в будущем включить другие нейродегенеративные заболевания и т. д. Мы хотим найти более легкий путь для ранней диагностики, а именно биомаркеры венозной крови. Этот проект - моя гордость и боль, так как в течение 5 лет мы собирали когорту пациентов. Я очень за них переживаю, так как они сейчас в группе риска. Но это тема для отдельного разговора.

А.М.: Спасибо за беседу и удачи в исследованиях. Я надеюсь, что казахстанская эпидемиология как наука получит толчок и развитие после эпидемии.