Ержан Нурлыбаев, вице-министр здравоохранения: «Словосочетание “социально-значимое” изжило себя»

Ержан Шакирович, учитывая, что вы сами инциировали это интервью, давайте вы скажете то, что хотели сказать, а после я задам свои вопросы.

С 1 января в Казахстане вводятся новые правила лекарственного обеспечения — теперь препараты будут персонифицированными, и закупаться фактически под каждого конкретного пациента. Основной вопрос — это охват лекарственными препаратами пациентов, которые нуждаются в медикаментозной терапии. Объем лекарственных препаратов определялся или собирался без привязки к персоналии пациента. Условно, берем поликлинику, там сложились какие-то исторические объемы и они просто индексировались на следующий календарный год. Они выбирали пропорцию и объемы подавали. То есть, они были обезличенные.

Все бюджетные процессы государства, в том числе Фонда социального медицинского страхования должны быть персонифицированными. Тем более по лекарствам. В этом году уже полноценно работает маркировка лекарственных препаратов — можно отследить каждую таблетку — ее движение от завода-производителя до конечного получателя. Плюс к этому мы сейчас перешли на персонифицированное составление заявки. То есть врач составляет схему лечения для пациента индивидуально, ежегодно она пересматривается с учетом полученных результатов, диспансеризации и так далее. Потом в разрезе отдельно взятого участка формируется персонифицированная заявка. Далее эти заявки аккумулируют и в итоге «СК-Фармация» получает персонифицированную заявку по всей республике. На конечном этапе для подтверждения получения лекарственного препарата будет использоваться, в том числе, и биометрия — Face ID, отпечаток пальца или просто sms уведомление. Но будет использоваться технология, которая подтвердит адресное получение лекарственного препарата. Первый этап мы провели, собрали заявки. Очень много интересных фактов у нас выяснилось, например, у нас есть пациенты с низким уровнем приверженности к лекарственной, медикаментозной терапии. Причины могут быть две — либо это, мягко говоря, легкомысленное отношение к своему здоровью, либо это пациенты, которые занимаются своим здоровьем самостоятельно, то есть приобретают лекарственные препараты сами с учетом своих приоритетов. Таких пациентов у нас порядка 400- 440 тысяч.

А вы не думаете, что люди просто не хотят связываться с системой и им проще пойти и купить лекарство, чем пытаться взять бесплатно?

Я думаю, что какая-то доля в этом есть. То, что система имела определенные изъяны, это внесло свою лепту в низкий уровень приверженности к медикаментозной терапии. И то, что мы сейчас делаем, как раз направлено на это, мы получили истинную потребность населения, мы получили истинное количество пациентов, нуждающихся в этих лекарственных препаратах. Сейчас мы эту работу завершаем. У нас система будет абсолютно прозрачная.

Я правильно понимаю, вы сейчас будете покупать ровно столько, сколько нужно с небольшим запасом, чтобы не оставались лекарства, которые в последующем выбросят?

Совершенно верно. С этой целью это делается. Но это не экономия, а рациональное использование ресурсов — именно столько, сколько необходимо. И второе, сейчас проработаны и будут использованы механизмы. У нас ежегодно появляются новые пациенты. Мы видим естественную убыль пациентов, это было есть и будет. И здесь в течение года необходимо проводить корректировку лекарственных препаратов. Кроме того, естественная миграция населения внутри Казахстана, перезакрепление за поликлиниками тоже потребуют передвижение этих лекарственных препаратов вслед за пациентом. Все эти процессы предусмотрены в новой заявочной кампании, в новой информационной системе. Теперь уже два года все лекарственные препараты до получения пациентом являются собственностью «СК-Фармации», это дает возможность облегчить процедуры передвижения лекарств между поликлиниками. Когда это была собственность поликлиники, было сложнее снять с баланса, передвинуть на другую поликлинику и так далее. Сейчас это нивелировано.

А каким образом? Поликлиника будет каждый месяц говорить «СК-Фармации» об изменениях — кто убыл, кто прибыл?

Они будут корректировать раз в квартал. По новым приказам «СК-Фармация» раз в квартал проводит текущий анализ и корректирует объемы в разрезе поликлиник, необходимость приобретения дополнительных объемов и так далее. Но пациенты этого ждать не будут, потому что у нас будет система, которая даст возможность передвинуть объемы с дальних месяцев, чтобы обеспечить пациента. Либо еще нововведение — выделены необходимые средства для организации неснижаемого запаса. Деньги были выделены в прошлом году, сейчас идет реализация. У нас в начале каждого года были определенные перебои с лекарственными препаратами, мы ждали, когда наши поставщики выйдут на плановые поставки. Теперь в конце года будет формироваться несгибаемый запас, который в начале 2026 года даст возможность нивелировать эти шероховатости по дефициту лекарственных средств.

Но закуп будет происходить также раз в год, как и сейчас?

Да.

Вот здесь возникает вопрос: я разговаривала с врачами, и они говорят о том, что раньше считали лекарства упаковками, а теперь им нужно посчитать количество таблеток на каждого пациента. Сказали им об этом за 2-3 дня, из-за чего они вынуждены ночами сидеть считать и заполнять все эти формы. И плюс у медиков возникает вопрос по выдаче лекарств, потому что пациенту, условно, выписывают таблетки от давления, но через месяц врач видит, что они не помогают и корректирует лечение — либо меняет дозировку, либо препарат. А доктор уже отправлял заявку, посчитал только один препарат. И врачи теперь не понимают, как эту схему лечения менять, что они будут выдавать пациенту лекарство, которое не будет действовать?

Схема лечения, вы абсолютно правы, должна быть гибкой. Поэтому это все будет меняться и возможность такая будет. Это не значит, что раз ты заказал, ты должен съесть эти препараты — ни в коем случае. Ты заказал на тот момент, когда эта схема была актуальной для пациента. Сейчас она не актуальна, это подтверждается инструментальными методами диагностики. Всё. Ты заказываешь дополнительный объем и этот объем будет для этого пациента приобретаться.

Но это же время….

Нет. У «СК-Фармации» есть номенклатура лекарственных препаратов — перечень, который они приобретают. Договор составляется на какой-то объем, условно, тысячу таблеток. В течение года нам необходимо скорректировать этот договор, либо в сторону увеличения за счет появления новых больниц, либо в сторону в сторону уменьшения за счет их сокращения. Это просто будет дополнительное соглашение к основному договору с поставщиками лекарственных препаратов. Процедурно это все отработано.

То есть, если я сегодня пью один препарат, а завтра мне врач заменил его на другой — я пойду и мне сразу выдадут новый?

Мы будем стараться, чтобы это было не так как сейчас. То есть, месяцы на это уходить не будут однозначно.

Хорошо, месяцы не будут уходить, но будет уходить неделя-две. Что делать пациенту? Идти покупать хотя бы на первую неделю препарат самостоятельно?

У нас есть шесть оперативных складов «СК-Фармации». У них двухмесячные неснижаемые объемы будут, соответственно, появится возможность доставлять с этих складов лекарственные препараты в поликлиники. И в любом случае, у каждой поликлиники есть пациенты, которые обеспечиваются этими же препаратами. То есть всегда можно взаимозачетом обеспечить их для того, чтобы потом сбалансировать эти объемы и за счет «СК-Фармации» потраченный объем компенсировать.

Скажем так, если пациенты и будут покупать себе лекарства, но гораздо реже?

Сейчас мы готовимся к плотному проекту — программе децентрализации. Это значит, когда мы гарантированно вам приобретаем лекарственный препарат, условно, аспирин, вы говорите: «Я не хочу от этого производителя, я хочу другого!», это ваше право. Вы будете покупать с учетом разницы. Если препарат, который гарантирует государство, стоит 1 тыс. тенге, а тот, который вы хотите купить — 1500 тенге, то в поликлинике вы будете приобретать его за 500 тенге. Над этим проектом децентрализации министерство здравоохранения сейчас работает, в сентябре-октябре мы запустим его в Астане.

Давайте перейдем к теме диабета, о которой сегодня очень много говорят. Все-таки, почему Минздрав принял решение вывести его из списка социально-значимых заболеваний?

Минздрав выводит его из перечня ГОБСМ в перечень ОСМС. Люди, страдающие сахарным диабетом, чтобы иметь доступ к гарантированным лекарственным препаратам, медицинской помощи, должны быть застрахованы. Почему мы пошли на это? Этому предшествовал определенный анализ. Сахарный диабет первого типа, генетически обусловленное заболевание, у нас таких пациентов в пределах 50-60 тыс. Это инсулинозависимые, у них есть инвалидность, они сразу попадают в категорию, за которую возмещает государство. Сахарный диабет второго типа — когорта пациентов, которые выпадают из компании страхования, это пациенты, которые по своему социальному статусу имеют возможность платить. Их не так много. Навскидку — порядка 30-40 тысяч. Но их социальный статус, их уровень дохода позволяет им быть участниками системы социального медицинского страхования. То, что сейчас подняли некоторый ажиотаж, он преувеличен. Никаких опасений в отношении того, что какие-то социально-уязвимые слои населения будут ограничены в необходимой медицинской помощи, этого не будет.

Но это вы говорите про тех пациентов, про которых вы знаете. Мы разговаривали с экспертами, они говорят, что в Казахстане около 2% населения официально имеют диагноз сахарный диабет, но исследования показывают, что эта цифра в разы больше — на уровне 8,2%. И с таким количеством система здравоохранения просто не справится. И вот когда система начнет о них узнавать, а они не застрахованные, что люди будут делать?

Вопрос такой — мы же с вами автолюбители. Мы же не задаемся вопросом —платить страховку или нет. Отсутствие страховки — отсутствие доступности к получению возможности водить. Без страхования мы лишаемся определенных благ, преимуществ — доехать в комфортных условиях, своевременно быть в том или ином месте, соответственно, твой жизненный уклад меняется. Здесь точно также. За уязвимую когорту населения, которая не может себя обеспечить и выплачивать отчисления, ответит государство. Мы посчитали, что в среднем в год за одного пациента с сахарным диабетом платим 500-600 тыс. тенге. А если у него еще и какое-то осложнение, он нуждается в госпитализации, то расходы увеличиваются кратно. Взять онкологию, она полностью осталась в ГОБМП. Более того, вне зависимости от статуса застрахованности, проводится скрининг. Психиатрия, туберкулез — это заболевания, которые реально имеют определенные ограничения, чтобы быть в составе ОСМС. Это нереально возместить и так далее.

Я сюда ехал, мы разговаривали с Русланом (Закиевым — директором ОФ «Диабетический родительский комитет - В.), у нас родилась идея, совместный проект с пациентскими организациями — программа управления заболеваниями. Мы подписываем договор с пациентом, допустим, с сахарным диабетом, ты обязуешься систематически приходить на диспансерные наблюдения, выполнять рекомендации врача и так далее. Мы со своей стороны обеспечиваем тебя современными лекарственными препаратами, которые доказали свою эффективность на мировом уровне. Справедливо? Справедливо.

Вам понравилась эта идея?

Над ней стоит подумать и поразмышлять. Человек с сахарным диабетом знает, что нужно соблюдать режим, что он должен на себя принять определенные ограничения, поменять образ жизни. Или, с другой стороны, человек не соблюдает ничего, но при этом одинаково потребляет лекарственные препараты, наносит урон государству своей недисциплинированностью. Потому что человек, который имеет аналогичное заболевание, но соблюдает все рекомендации, будет потреблять меньше услуг медицинской помощи. Другой же со своим отвратительным образом жизни рано или поздно попадет в больницу, ему начнут ампутировать конечности и так далее — это потребует дополнительных расходов со стороны государства.

Кстати о статистике — у нас в стране происходит по пять ампутаций в день из-за сахарного диабета. При этом 76% таких пациентов умрут в течение 5 лет. Еще один эксперт говорит, что 41% его пациентов со стажем заболевания больше 10 лет ни разу не были у офтальмолога, 49% больных на диализе — это диабетики, при этом у них быстро развиваются сердечно-сосудистые заболевания. И если вы сейчас не можете справиться с этим всем, что будет, когда болезнь перейдет в пакет ОСМС?

Количество пациентов с сахарным диабетом у нас увеличивается не только за счет того, что их становится больше, и мы их диагностируем, но и за счет того, что у нас продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом выросла. Это нужно признать, это факт, который не оспаривается. Почему они стали дольше жить? А потому что они получают качественную лекарственную терапию, ассортимент лекарств сахароснижающих, инсулинов и так далее — очень широкий. Они очень качественные. В этом отношении нас пациентские организации дисциплинируют. По ампутациям у нас есть статистика. Уровень ампутаций у нас не выше, чем был раньше, даже ниже. И не выше, чем в каких-то более-менее развитых странах. То есть для того, чтобы приводить эти цифры и говорить - они большие, высокие, нужно тогда для примера приводить какие-то другие вещи.

Поэтому я говорю, в развитых странах сахарный диабет — не заболевание, это образ жизни. И за счет изменения образа жизни еще долгие годы живут без активной медикаментозной коррекции. Еще один факт — раньше все наши скрининги были направлены на раннюю диагностику заболеваний. То есть, заболевание уже состоялось, но мы его диагностируем на ранней стадии. По сахарному диабету мы сейчас прорабатываем вопрос, чтобы диагностировать преддиабет. Мы диагностируем не заболевание, а состояние, которое будет способствовать у этого пациента обязательному возникновению сахарного диабета. Почему мы хотим преддиабет диагностировать? Потому что его корректировать медикаментозно проще. И если мне скажут, что у меня преддиабет и вероятность развития сахарного диабета достаточно высокая, наверное, я возьмусь за ум, откорректирую свой образ жизни, свою диету и как можно дольше проживу без сахарного диабета.

Есть еще мнение, что раз диабет убрали, акиматы на местах не смогут гасить проблемы: срочно искать инсулин, тесты и так далее.

По факту на диабет не закупают. Это все обязательства единого дистрибьютора, министерства здравоохранения. И на сегодняшний день эти обязательства реализованы в полной мере.

А если диабет убирают из социально-значимых? Инвалидность каким-образом будет даваться?

На общих основаниях. Это ни коим образом не влияет.

Инвалидность будет автоматически продлеваться?

Это два разных процесса. Присвоение инвалидности — социально-значимое это заболевание, не социально-важное…. Словосочетание «социально-значимое» себя изжило, будет потихоньку выходить из нашего обихода. На присвоение инвалидности это не влияет. Что значит инвалидность? Если у тебя из-за этого заболевания произошло нарушение функций, которое приводит к ограничению твоей активности и влияет на твою экономическую активность, как гражданина, ты претендуешь на присвоение инвалидности для того, чтобы за счет выплат тебе компенсировали твои ограничения. Всё. Ни коим образом это не будет ни на влиять.

Детям также?

Абсолютно.

То есть, если при сахарном диабете ставится инвалидность, она также будет автоматически продлеваться?

Это два разных процесса. Не автоматом, но есть свои процедуры, они не будут подвергаться ограничениям.

Еще один важный вопрос, почему у нас нет центра эндокринологии?

У нас организационно-методическим центром является институт внутренних болезней и кардиологии в Алматы. У нас там находится главный внештатный специалист. Вопрос вообще правильный, нам нужно актуализировать структуру эндокринологической службы, в том числе, по сахарному диабету.

Ержан Шакирович, также в пациентских организациях нам сказали, что из списка лекарств выпала группа лекарственных средств ГПП-1, используемых для лечения сахарного диабета второго типа. Дело в том, что еще одна из основных причин смертности пациентов с сахарным диабетом и избыточной массой тела — инсульты и инфаркты. И эти препараты им жизненно необходимы, так как их отсутствие может привести к увеличению смертности среди пациентов. В итоге, сложившаяся программа терапии будет полностью нарушена. Почему принято такое решение?

Здесь я не соглашусь в плане того, что ГПП-1 — это препараты, которые используются помимо всего прочего, для снижения веса. Особенность этих препаратов — они угнетают центр насыщения и поэтом периодически наши коллеги начинают переусердствовать и использовать его в большей части некорректно выбирая причину назначения. Второе, у этих препаратов есть хорошая положительная особенность, они оказывают терапевтический эффект на сердечную мышцу.

Но мы в этом году увеличиваем объемы закупа лекарственных препаратов, которые снижают содержание сахара в крови, вернее, корректируют, и имеют так называемый кардиотропный и нефротропный эффект. То есть, оказывают благоприятное влияние на сердечную мышцу и на почечную ткань. Сердце и почки — это органы-мишени, которые в первую очередь поражаются при сахарном диабете. (Мы закупаем - В.) таблетированный препарат, высокоэффективные препараты. Причем мы сделали так, что в данной группе выбор будет состоять из трех препаратов с учетом особенностей организма человека, приверженности к тому или иному препарату или иной терапии. Поэтому говорить что мы исключили ГПП-1 и ничего взамен не поставили — нельзя. Равнозначные препараты включены и есть. Причем, их эффективность не менее значимая и имеет хорошую доказательную базу.

То есть, вы одно заменили другим? Почему? Потому что дешевле?

Потому что комфортнее для приема. У препаратов ГПП-1 подкожное введение. То, что мы предлагаем — таблетированные препараты, прием которых подразумевает один раз в день, он не подразумевает контроль глюкозы, сахара крови и имеет ярко выраженный эффект для сердечной мышцы и почечной ткани. А при почках это даст нам возможность как можно дольше отсрочить возникновение почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом. А ГПП-1 не имеют эффекта для почек. То, что мы предлагаем, имеет комбинированный эффект.

Их также будут выдавать бесплатно?

Абсолютно бесплатно. При этом объем закупаемого товара на следующий год будет значительно выше, нежели объем этого года. Также Руслан Закиев поднимал вопрос по препарату «Деглудек». Я хочу сказать, что объем закупа этого препарата происходит при непосредственном курировании общественной организации, которую Закиев возглавляет. Здесь я должен отдать должное и признаю постоянную совместную работу и то, что он акцентировал наше внимание на необходимости, в том числе, закупа и расширения этого препарата. У нас были ограничения. Мы в прошлом году ограничили его для беременных женщин и подростков. Нам предъявляли обоснованные претензии того, что нужно убрать эти ограничения. Но это было продиктовано определенными обоснованными вещами. В этом году есть решение формулярной комиссии, мы убрали эти ограничения. Это стало возможным за счет того, что мы смогли активно привлекать финансовые ресурсы ФСМС, чтобы инвестировать их в закуп дополнительных объемов этого препарата. «Деглюдек» — это современная форма инсулина, очень комфортный, очень эффективный препарат.

Вот, кстати, он говорил по поводу незаконной формулировки «дети подросткового возраста». В законодательстве нет такого понятия, соответственно, если врач будет выписывать детям, ФСМС может его оштрафовать. В итоге специалисты закономерно опасаются, что медики просто перестанут выписывать «Деглюдек», чтобы обезопасить себя.

На сегодняшний день мы сняли этот вопрос с повестки дня. Мы сняли ограничения по доступности «Деглюдека» населению.

А согласны ли вы с мнением о том, что Минздрав и все, кто готовил эти поправки, не учли глубину и это повлияет на изменение ситуации не в лучшую сторону?

Абсолютно нет. Я приведу пример — человек получил инсульт. Он не застрахован, хотя у него есть такая возможность. Мы вносим изменения в законопроекты и говорим — все, кто получил инсульт или инфаркт, первые полгода относятся к когорте пациентов, входящих в полное обеспечение в рамках ГОБМП, вне зависимости от статуса. Почему? Потому что для них самое критичное получить необходимое наблюдение в поликлинике в первые месяцы. Для них самое главное пройти реабилитацию. После того, как его стабилизировали, есть возможность либо получить инвалидность, либо он осознал необходимость участия в страховой медицине. Это опять же солидарная ответственность.

Мне сегодня говорили про термин «комплаентность» и вы это упоминали. То есть, когда ты следуешь всем указаниям врача и получаешь максимум помощи, а когда не следуешь — минимум. И кстати, есть в планах внести это понятие в Кодекс «О здоровье народа»?

Руслан Закиев — один из адекватных представителей пациентских организаций, говорит, что солидарная ответственность должна быть, она должна отражаться — если ты ответственный за себя, за свое здоровье, ты имеешь полноценный доступ ко всем необходимым (благам - В.).

Но такая формулировка может быть внесена в законодательство?

Пока что, наверное, наше население к этому не готово. Мы идем постепенно к этому. Я приведу пример, я был в Сингапуре, там сделано так: своевременно обращаешься, соответственно, получаешь какой-то объем помощи бесплатно. Если ты обратился с ОРВИ, когда уже пошли осложнения — пневмония, и при сборе анамнез выясняется, что ты заболел несколько дней назад, но ты не пришел, извините. Потому что лечение ОРВИ — это одна цена, лечение пневмонии — другая. Соответственно, ты пришел несвоевременно, мы должны разделить с тобой бремя по лечению тебя.

Ну, простите, попробуй у нас попасть к терапевту сразу, как ты заболел!

А на это есть фильтр-кабинет. В поликлиниках все доступно после пандемии. Знаете, как копеечные мероприятия позволили нам оставить инфекционные больницы без работы? В период пандемии кишечные отделения остались закрытыми. Просто элементарно по той причине, что все начали мыть руки. И тогда у нас регистрация кишечной инфекции была единичной. И мы их перепрофилировали под ковидных больных. А теперь мы вернулись обратно. Сейчас редко кто пользуется антисептиком.

Следующий важный вопрос —при Минздраве есть формулярная комиссия, которая обсуждает лекарственные средства. Почему она на 90% состоит из сотрудников министерства? Да, там есть главный внештатный эндокринолог, но он все же относится к вашему ведомству. Почему в комиссии нет ни независимых врачей, ни представителей пациентских организаций, ведь это все все приводит к тому, что нет альтернативного мнения.

Со второго полугодия прошлого года председателем формулярной комиссии являюсь я. И мы постарались, чтобы там были представители медицинской общественности. У нас есть возможность привлечь дополнительных экспертов. Вообще вопрос лекарственного обеспечения — это такая тропинка правильная, но очень скользкая. Потому что там пересекаются интересы фармбизнеса. Люди имеют определенные слабости, я имею ввиду эксперты, которые принимают решения или дают рекомендации и так далее. Поэтому формуляра комиссия — коллегиальный орган и решения принимаются большинством голосов. Для того, чтобы зайти на формулирую комиссию, однозначно нужно получить решение Национального научного центра развития здравоохранения. Чтобы были исчерпывающие обоснования для того, чтобы избежать ошибок.

Но альтернативные мнения там звучат?

Конечно, однозначно.

Вот вы говорите про слабости, но эти слабости могут быть не только у независимых экспертов, но и у представителей Минздрава.

Давайте мы без персоналий, без отношения того или иного специалиста Минздрава или экспертного сообщества. В целом могу сказать, что фарм-лобби есть везде. В США, в Европе, в Казахстане, этого не избежать.

Резюмируя изменения по лекарственному обеспечению, которые вступят в силу с 1 января 2026 года, правила игры поменяются. Вы гарантируете улучшение ситуации по лекарственному обеспечению? Вы считаете, что станет легче получать лекарства?

Я считаю, да. Мы делаем всё, чтобы это стало прогнозируемо, прозрачно и всегда можно было бы определить, почему пациент не получил препарат. Сейчас мы хотим, чтобы производственные процессы, которые идут в «СК-Фармации», были максимально оцифрованы. Чтобы там был создан оперативный центр для отслеживания движения лекарственных препаратов, потребности лекарственных препаратов. «СК-Фармация» сейчас открывает свои филиалы в каждой области в управлении здравоохранения. Потому что управление здравоохранения в регионе и «СК-Фармация» — это неотъемлемые партнеры одного процесса, они взаимодополняющие, а не взаимоисключающие.

Кроме того, каждую пятницу мы проводили встречи с пациентскими организациями на базе Минздрава. На этой неделе второй раз уже будем проводить, но перенесем на базу «СК-Фармация», потому что они должны знать эту информацию и мы хотим сделать так называемый отдел по связям с общественностью на базе единого дистрибьютора, который будет получать эту информацию. То есть, постоянная связь с пациентскими организациями — это альтернативный источник информации. И второе — пациентские организации хотят получить лекарства и используют любые возможности, чтобы довести до сведения ответственных органов, что лекарства нет. Это короткое плечо, через которое будет доставляться информация тому, кто должен принимать оперативные решения.

Денег государство будет меньше тратить на лекарства?

Нет. Потому что понимаете, когда мы рационализируем, то есть либо у нас большой остаток лекарственных препаратов, либо маленький переходящий. А высвобождающиеся средства, которые мы не замораживаем в этих ежегодных переходящих остатках, мы можем направить на то, чтобы закупить больше лекарств современных, хороших, достойных. Нужно актуализировать, рационализировать перечень амбулаторных лекарственных препаратов — убрать все старое. То, что сравнительно имеет более низкий терапевтический эффект, нежели современные препараты.