Асель Мусабекова: Сначала я хотела бы сделать небольшое вступление о понимании вирусов и инфекций в целом в нашем обществе. С одной стороны я рада, что население из-за эпидемии больше задумывается о влиянии вирусов на организм, так как у многих инфекций наряду с прямыми последствиями есть и отдаленное влияние на организм. Я как вирусолог могу сказать, что это касается не только коронавируса. Взять, к примеру, герпесвирусы (включая цитомегаловирус) и то, что они творят в нашем теле. Из бактериальных инфекций хороший пример — недолеченная стрептококковая ангина и ее влияние на сердечно-сосудистую систему. Но одно дело, когда мы видим научные статьи, рассказывающие о клинических случаях с необычным проявлением Ковид-19, а другое дело, когда информация, изначально предназначенная все-таки для врачей, оказывается в заголовках интернет-газет и наводит панику. Какие проявления SARS-CoV-2 вы, как практик, наблюдаете у казахстанских пациентов в остром периоде болезни и в период восстановления?
Елена Хегай: Вирус достаточно новый, мы находимся на стадии накопления опыта и клинической информации. Но можно сказать, что нам, казахстанцам, повезло, что у нас пик эпидемии пришелся чуть позже, чем в других странах, и какая-то информация о SARS-CoV-2 уже известна. Все мы знаем, что типичными проявлениями Ковид-19 являются респираторные симптомы (такие как кашель, одышка) и повышение температуры. Есть чуть менее типичные симптомы - диарея и рвота, а также симптомы со стороны кожи и слизистых. Было проведено большое исследование на 336 000 пациентах в Великобритании, у 17% которых сыпь являлась первым, а иногда единственным проявлением Ковид-19. Поэтому сейчас ученые рекомендуют включить кожные проявления в список четырех ключевых симптомов болезни. Это к слову о том, что ситуация с диагностикой заболевания до сих пор меняется по мере появления новых исследований. По поводу долгосрочных последствий - да, на самом деле, это касается не только коронавируса, а, например, того же вируса гриппа. Некоторые вирусы могут оставаться в нашем организме достаточно долго и даже на всю жизнь, как, например, вирус ветряной оспы. Что касается SARS-CoV-2, у нас пока нет полного ответа, каковы его долгосрочные последствия и как долго вирус может оставаться в организме.
И соответственно, симптомы могут быть самые разные. Например, в сфере воздействия на эндокринную систему, на фоне инфекции коронавируса у некоторых пациентов впервые в жизни повышается сахар в крови. Это так называемая стрессовая гипергликемия, которая не является особенностью коронавируса, а скорее представляет собой реакцию организма на сильнейший стресс. Подобная гипергликемия может также произойти после инсульта или инфаркта, и при гипертоническом кризе. У части пациентов с Ковид-19 сахар не возвращается в норму: тогда возникает так называемый Ковид-индуцированный сахарный диабет. Также возможны осложнения со стороны нервной системы: энцефалиты, энцефаломиелиты (когда вовлекается спинной мозг), синдром Гийена-Барре (временное поражение периферических нервов, приводящее к параличам). Опять же, подобные изменения происходят вследствие многих вирусных инфекций.
Асель Мусабекова: Учитывая такое разнообразие возможных последствий коронавируса, неудивительно, что чувство тревоги может возникать даже у пациентов, которые переболели относительно легко. Нужно ли переболевшим контролировать какие-либо показатели крови или сделать другие анализы для того, чтобы понять, будут ли у них подобные долгосрочные последствия?
Елена Хегай: Как врач и клиницист, я ориентируюсь в первую очередь на общее состояние пациента, на то, как он чувствует себя на данный момент и на его конкретные жалобы. Это значит, что список обследований будет зависеть от того, какие симптомы присутствуют . Если он чувствует себя хорошо и нет факторов риска, то в большинстве случаев никакого дополнительного обследования не требуется. Мы объясняем пациентам, что это новый вирус, человечество встретилось с ним впервые. Именно с этим отчасти связано то, что первичные симптомы сохраняются достаточно долго, дольше, чем, к примеру, при обычной простуде. Средняя продолжительность острого периода - две недели. А затем идет период восстановления, когда организм, который затратил колоссальные усилия на борьбу с вирусом, должен восстановиться. А значит, какое-то время, до нескольких месяцев, может сохраняться слабость, потливость, утомляемость, повышенная температура. Важно отметить, что во всем мире температура 37-37.2 считается нормальной, то есть это не повышенная температура. Мы во время бесплатных онлайн консультаций как раз наблюдаем сейчас много пациентов с остаточными симптомами. И конечно, мы всем советуем вести дневник симптомов, чтобы отслеживать состояние в динамике. Если пациент в среднем чувствует себя неплохо и в динамике есть улучшение, я не вижу нужды отправлять его на дополнительные обследования.
А. М.: А если есть ухудшение?
Е. Х.: Если есть конкретные жалобы, назначение будет зависеть от наличия хронических болезней и факторов риска, и от самих симптомов. Что мы видим на практике? Пациенты с хроническими заболеваниями находятся в тревожном состоянии из-за коронавируса и просят дополнительные обследования, но на деле они не контролируют, скажем, давление и сахар. У нас пациенты, если честно, очень недисциплинированные: гипертоники не принимают таблетки от давления, диабетики едят сладкое и не пьют таблетки. Давление 200/100 и повышенные показатели сахара не столько волнуют наших пациентов, как коронавирус. Хронические болезни могут как раз-таки выстрелить в самое неподходящее время инфарктом, инсультом и другими осложнениями.
А.М.: Это также усугубляется тем, что система перегружена, а значит, плановые обследования отложены, и нагрузка на врачей увеличена.
Е. Х.: Да, сейчас самое время понять, что ответственность за наше здоровье лежит в первую очередь на нас самих. Сознательных граждан, к сожалению, меньшинство. Большинство обращается к врачам в последний момент. Это также связано с тем, что у нас система первичного звена, институт семейной медицины, которые работают во всем мире, практически не развиты. Мои коллеги в Европе в 40-летнем возрасте наблюдаются у того же врача, что лечил их в детстве. У нас множество врачей разных специальностей наблюдают одного пациента, но между ними нет никакой связи.
А.М.: Кроме того, как я понимаю, у нас часто пациенты обращаются к специалистам, минуя назначение лечащего врача?
Е.Х.: Совершенно верно. Вместе с тем, что доказательная медицина у нас не развита, отсутствие коммуникации между терапевтом и узкими специалистами приводит к огромному количеству ненужных и зачастую опасных назначений.
А.М.: В плане эпидемии коронавируса, к чему могут привести ненужные дополнительные обследования?
Е.Х.: Что мы часто видим на практике? Пациент переболел, чувствует себя намного лучше, но врач отправляет его на дополнительные обследования. Потом оба хватаются за голову, так как на снимке КТ нет улучшений, двусторонняя полисегментарная пневмония, в анализах, допустим, повышен Д-димер. Пациент в принципе себя хорошо чувствует, он уже был готов выйти на работу, но с такими результатами анализов врач предлагает госпитализацию. И начинаются те самые панические атаки, тревожное состояние, которые мы сейчас наблюдаем у многих пациентов. У меня недавно был такой случай: у взрослого мужчины появляется страх смерти, он начинает задыхаться по ночам, и это всё после повторных обследований без основательных на то причин. Может развиться тревожное состояние или депрессия из-за того, что всё лечение, якобы, было бесполезным. С такими пациентами мы проводим психо-профилактическую беседу и тратим огромное количество времени и усилий, чтобы просто объяснить, что это нормально. Я бы хотела предостеречь коллег от назначения дополнительных обследований, которые в клиническом плане никакой пользы не принесут, но нагнетают тревогу. И хочу напомнить, что любые изменения в организме, будь то показатели крови или результаты визуальной диагностики, часто запаздывают по сравнению с клиническим выздоровлением как минимум на несколько недель. На рентгене, например, отклонения после выздоровления могут сохраняться достаточно долго, и это не только при коронавирусной пневмонии. При обычной бактериальной пневмонии повторный рентген назначается через месяц и только при необходимости. А сейчас из-за паники через две недели назначают повторную КТ, на которой из-за высокого разрешения видны малейшие изменения. То же самое коагулограмма: зачастую изменение показателей коагуляции после системного воспаления — нормальное явление.
А.М.: Это такое своеобразное «горе от ума», интернет кишит информацией, в том числе и научной. Но мы не должны забывать, что клинические случаи потому и публикуются, что это часто необычные редкие проявления болезни. Они дают информацию для размышления для врачей, но совсем не должны являться поводом к гипердиагностике и бездумному назначению лекарств. Кстати, о редких случаях - что вы думаете насчет синдрома Кавасаки у детей?
Е.Х.: Сейчас появляется больше информации о том, как Ковид-19 протекает у детей, и с увеличением заболевших появляются случаи тяжелого течения, включая синдром Кавасаки или синдром мультисистемного воспаления. Но важно отметить, что это единичные случаи, примерно 0,008% случаев из всех диагностированных детей. Мы должны как врачи знать о таких случаях и держать руку на пульсе, но это не повод для паники. У большинства детей заболевание протекает бессимптомно или в легкой форме. Всё, что должны делать родители, это обильно поить ребенка и наблюдать за симптомами. Тяжелое течение болезни, как правило, развивается при прогрессирующем ухудшении состояния с первого дня болезни, то есть вы, как родитель, просто не можете его пропустить, если тщательно следите за симптомами. Главное - не паниковать и взять себя в руки.
А.М.: Частый вопрос, который задают переболевшие Ковид-19: как восстановить иммунитет?
Е.Х.: К сожалению, на иммунитет мы извне повлиять практически не можем, это наша внутренняя саморегулирующаяся система. Единственное, что может укрепить иммунную систему — сбалансированное питание, регулярная физическая активность и полноценный ночной сон.
А.М.: Да, на самом деле, тяжело принять, что волшебной таблетки для повышения иммунитета не существует. То, о чем вы говорите, это корректировка образа жизни. Скажите, как практик, на какие ошибки в образе жизни нашего населения еще раз указала эпидемия Ковид-19?
Е.Х.: Один из главных факторов тяжелого течения Ковид-19 - ожирение (индекс массы тела > 30).
Также это касается детей, почти каждый третий ребенок имеет избыточную массу тела. Это очень тревожные цифры, нам кардинально нужно менять образ жизни. В первую очередь, ожирение обусловлено тем, что мы потребляем намного больше калорий, чем мы можем потратить: из-за дефицита физической активности и избытка быстрых углеводов. Даже вне эпидемии, ожирение — ключевой фактор риска всех хронических заболеваний: таких, как гипертония, сахарный диабет и т.д. Дело в том, что жировая ткань является гормонально активной.
Ко мне часто приходят пациенты с избыточной массой тела и просят проверить их на гормоны, так как считают, что гормональные нарушения привели к лишнему весу. Но я вижу, что в большинстве случаев дело происходит с точностью до наоборот. Сначала мы наращиваем жировую массу, а затем жир, который является гормонально активной тканью, ведет к различного рода нарушениям. А значит, главная рекомендация по изменению образа жизни - скорректировать питание и вести регулярную физическую активность. Для детей - минимум 1 час в день активных игр, для взрослых - минимум 30 минут интенсивных нагрузок в день не менее 5 дней в неделю. Это также важно, чтобы разгрузить нашу систему здравоохранения - в первую очередь нужно заняться собой!
А.М.: Вторая важная особенность нашей системы здравоохранения - у нас на амбулаторном этапе доступны лекарства, которые должны использоваться только в крайнем случае. В связи с этим, очень много осложнений в нашей стране происходит от перелечивания. Разберем некоторые из этих лекарств. Гормональные препараты, такие как дексаметазон, почему-то вдруг начали у нас использоваться в качестве жаропонижающих. Какие могут быть последствия их приема без причины?
Е.Х.: Что происходит, когда мы употребляем на начальном этапе болезни гормональные препараты, подавляющие иммунитет? Мы просто мешаем нашей иммунной системе бороться с инфекцией. Напомню, что в исследовании, которое изначально было опубликовано, было ясно сказано, что дексаметазон помогал только некоторым пациентам на ИВЛ. На амбулаторном этапе, напротив, прием дексаметазона связан с осложнениями и увеличением смертности. Этот факт полностью выпал из внимания СМИ, таблоидам интересны лишь кричащие заголовки. В нашей стране, во-первых, существует безрецептурный отпуск подобных лекарств, а, во-вторых, врачи сами назначают подобные медикаменты, опираясь не на первоисточники, а на заголовки новостных сайтов. Вся трагедия в том, что с такими врачами нас и рецептурный отпуск лекарств не спасет.
То же самое касается, например, верошпирона. Стоило только ему появиться в заголовках интернет-газет в качестве гипотезы, так он тут же появился в назначениях, хотя клинические испытания только начались в одной стране, — в Турции. Я даже не знаю, как ответить на вопрос, для чего его назначают при Ковид-19. Наверное, для того, чтобы у мужчин выросла грудь. Кроме того, это мочегонный препарат, он может вызывать нарушение ритма, резкое понижение давления, что мы, к слову, и наблюдаем сейчас у многих пациентов. То есть, многие препараты, необоснованно назначенные на амбулаторном этапе, вызывали ухудшение состояния.
А.М.: Расскажите, пожалуйста, о последствиях самолечения антикоагулянтами.
Е.Х.: Больше всего страдают жертвы «атомного комбо» - применения гормона и антикоагулянта. Почему мы опасаемся назначения гормональных препаратов? Они могут привести к эрозии и желудочному кровотечению. Когда к этому прибавляется антикоагулянт, мы приводим к тому, что пациент просто истекает кровью.
Эти последствия могут длиться несколько месяцев даже после того, как мы перестали принимать данные препараты. Отсутствие доказательной медицины - главная системная проблема и причина таких необдуманных назначений.
А.М.: Формулировка, которую я нашла на французском сайте о Ковид - если вы требуете назначения подобных лекарств, то вы соглашаетесь стать частью клинического испытания, так как по сути все такие назначения, особенно на амбулаторном этапе - это один большой эксперимент. Меня больше всего в плане долгосрочных последствий беспокоят антибиотики. Чем чревато их повальное бездумное использование при Ковид-19?
Е.Х.: Во-первых, нужно отметить, что при Ковид-19 назначение антибиотиков абсолютно бессмысленно. Возбудитель коронавируса — вирус, антибиотики действуют на бактерии, на их клеточные компоненты - клеточную стенку, ядро, митохондрии. У вирусов, являющихся бесклеточными существами, этих структур по природе нет. Что происходит? Мы заболели вирусной инфекцией, приняли антибиотики на начальном этапе, и тем самым убили все чувствительные к нему бактерии на поверхности кожи и слизистых, которые обеспечивают наш местный иммунитет. Таким образом, мы, наоборот, увеличили риск бактериальных осложнений. Во-вторых, я боюсь, что с глобальными последствиями такого бесконтрольного приема антибиотиков мы столкнемся уже в грядущий простудный сезон, сезон синуситов, отитов, бактериальных пневмоний. Общеизвестно, что Казахстан - один из чемпионов по устойчивости к антибиотикам. Но за время эпидемии коронавируса мы израсходовали все возможные назначения, назначались даже препараты резерва, такие как левофлоксацин и меропенем, которые в развитых странах находятся под замком и используются в исключительных случаях.
В итоге у нас практически не осталось препаратов, которыми мы можем лечить устойчивые формы бактерий, возбудителей смертельных болезней, бактериального сепсиса. Расскажу случай из практики: у двухлетней девочки была пневмония, анализ на бакпосев показал устойчивость ко всем известным антибиотикам, включая ванкомицин. Когда я смотрю на таких пациентов, меня охватывает ужас: если этот ребенок придет ко мне с инфекцией, скажем, мочевыводящих путей - чем ее лечить? Еще один важный аспект - социальная ответственность. Антибиотикоустойчивость - наша общая беда. Если вы не употребляете антибиотики как попало, это не значит, что вы не можете заразиться устойчивым штаммом. Везде: в лифте, в транспорте, в магазине, — вас могут ждать резистентные бактерии, которые могут заселить вашу кожу и слизистые. Кроме того, бактерии имеют способность обмениваться генами антибиотикоустойчивости и передавать их от поколения к поколению. Поэтому мне страшно уже сейчас, до начала простудного сезона. Правило номер один: вирусные инфекции никогда не должны лечиться антибиотиками. Если врач поставил диагноз «вирусная инфекция» и сразу назначает антибиотики, бегите от него!
А.М.: В качестве подготовки к грядущему простудному сезону и в связи с нагрузкой на систему из-за пандемии, существуют ли рекомендации по вакцинации? Например, более массово провести кампанию иммунизации против гриппа?
Е.Х.: Сейчас поступает много вопросов о целесообразности «прививки от пневмонии», но таковой не существует. Важно, что пневмония может вызываться разными микроорганизмами, и на самом деле существуют вакцины против некоторых возбудителей, которые чаще других вызывают пневмонию. В данном контексте есть три вакцины - от гемофильной палочки (ставится только детям и входит в плановый календарь вакцинации), от пневмококка (вакцина показана детям до 5 лет и пожилым людям от 65 лет, а также людям в группе риска от 50 лет) и от гриппа (рекомендуется всем от 6 месяцев, включая беременных женщин).
А.М.: Также уточнение о плановой вакцинации: у нас во время карантина была пауза в плановой иммунизации, которая могла привести к мнению, что вакцинация опасна во время эпидемии. Хотя наоборот, она важна и необходима. Еще в мае ВОЗ, UNICEF и другие международные организации опубликовали предупреждение о важности охвата иммунизации. По их подсчетам, почти половина стран приостановили или сократили плановую иммунизацию. В первую очередь, это происходит в странах с централизованным подходом к иммунизации (включая и нашу страну). Иными словами там, где невозможно сделать вакцину в частном порядке у своего педиатра, но можно сделать за государственный счет. Есть мнение, что данная ситуация ставит более 80 млн детей по всему миру под риск заражения дифтерией, корью и полиомиелитом. Почему это важно для Казахстана? У нас действующая вспышка кори. В сочетании с эпидемией коронавируса — это еще опаснее, так как оба вируса усугубляют действие друг друга. А у нас сейчас гостит еще и коклюш. Я думаю, что в принципе всем ясно, как вместе могут быть опасны для детского организма коклюш и коронавирус.
Е.Х.: Кстати, на эффективность лечения коклюша влияет и антиобиотикоустойчивость. У нас сейчас небольшой выбор действенных антибиотиков против коклюша. Что касается вакцинации, я думаю, что государство, организаторы здравоохранения и руководители медучреждений должны быть обеспокоены тем, как эффективно организовать вакцинацию, чтобы больница не стала рассадником инфекций.
А.М.: Об организации процесса оказания медицинских услуг: какие идеи и рекомендации появились по итогам первой волны Ковид-19?
Е.Х.: Нужны совместные усилия населения и государства, потому что по-прежнему у нас очень низкое качество оказания медицинской помощи. Меня очень беспокоит отсутствие какой-либо системы для эффективной телемедицины. Нет единой платформы для проведения онлайн-консультаций. Бремя организации онлайн-приемов, в том числе, например, оплата за интернет, ложатся на плечи врача. Хотелось бы, чтобы мы научились использовать технологии для, например, ведения дневника симптомов и дистанционного ведения пациентов. Кроме того, у нас огромная проблема с данными и статистикой.
АМ: Да, на эту тему недавно у нас вышло интервью с эпидемиологом, где мы пришли к выводу, что мы ничего не знаем о нашем населении. Будем надеяться, что по результатам эпидемии мы сделаем работу над ошибками. В свою очередь, всем пациентам нужно понять, что в первую очередь ответственность за наше здоровье лежит на нас самих.