SARS-CoV-2 очень хитер

Эпидемия коронавируса SARS-CoV-2 привела к коллапсу системы здравоохранения Казахстана. Врачи, медсестры, чиновники, а главное пациенты - все мы часть этой системы. А поэтому, действие или бездействие всех нас влияет на то, чем закончится этот кризис. Я, как ученый-биолог, с тревогой слежу за тем, как принимаются жизненно важные решения. Вывод пока неутешительный - коммуникации между врачами и учеными на государственном уровне почти нет. Ситуацию отчасти спасают волонтерские инициативы, такие как @medsupportkz, но усилия разбиваются о волну фейков и предприимчивых продавцов фуфломицинов. Коммуникация во время эпидемии - это гиперсложная задача, и не только для Казахстана, возьмем хотя бы Трампа и хлорохин. Но именно у нас проблемы в коммуникации в сочетании с безрецептурным опустошением аптек, засилием БАДов и кустарных домашних инъекций всего, чего угодно, приводят к полной катастрофе.

Чем могут помочь ученые, не понаслышке знакомые с фундаментальной наукой? Да, мы не видим пациентов, мы не работаем в реанимации, но мы можем помочь своими навыками понимания и обработки научной информации. Во время эпидемии, когда информация меняется каждый день, это необходимо. На примере многих стран мы можем заметить, что в обсуждении клинического протокола участвуют и представители фундаментальной науки, например, ученые из института, где я проводила исследования во время PhD.

Цель написания этого текста - перевод на понятный язык того, что мы знаем об особенностях Ковид-19 на сегодняшний день, а также информация к размышлению для людей, которые по долгу службы принимают решения в этот непростой период.

Итак, что мы знаем о COVID-19? Вирус - это генетическая информация в упаковке из белка и (иногда) липидов. В случае с коронавирусами, генетическая информация представлена одноцепочной РНК, а упаковка отличается присутствием так называемых белков-шипов, из-за формы которых мы и получили название вируса. С 4 штаммами коронавируса мы знакомы - это частая причина ОРВИ в простудный сезон. Также коронавирусы были причиной атипичной пневмонии в 2002-2003 годах, и ближневосточного респираторного синдрома MERS 2012-2013. Отличие SARS-CoV-2, вируса, который вызвал эпидемию COVID-19, состоит в том, что он отлично адаптировался для заражения не только клеток легких, но и многих других органов и тканей. Как это происходит? Белки-шипы эффективно присоединяются к человеческому рецептору АСЕ2, который находится на поверхности многих типов клеток. «Обновленная» версия коронавируса справляется с этой задачей примерно в 1000 раз лучше, чем вирус атипичной пневмонии. Это присоединение меняет как саму зараженную клетку, так и иммунную систему в целом. Здесь мы задаемся резонным вопросом: возможно ли просто блокировать этот пресловутый рецептор АСЕ2, например, лекарствами от гипертензии, чтобы не пустить вирус в клетку? Эксперименты на мышах говорят, что нет, так как такая блокировка приводит к гипервоспалению. Итог: SARS-CoV-2 - не типичный респираторный вирус, а значит, тяжесть симптомов изменяется с каждым пациентом, и междисциплинарный и системный подход к лечению — залог успеха.

Согласно статистике, при отсутствии опасного самолечения у 80% заболевших заболевание проходит достаточно легко, но возможно с несколько более продолжительным периодом восстановления, чем после обычной простуды или гриппа. У 20% - и это, как правило, люди в группе риска (диабет, ожирение, почечная недостаточность и т.д.), заболевание может привести к серьезным осложнениям. Как можно предугадать, в какой группе мы окажемся? Во-первых, по клинической картине, и поэтому каждому необходимо вести дневник симптомов. У того большинства 80%, как правило, слабость, потеря обоняния, и повышение температуры не прогрессируют, а то появляются, то пропадают. Если же после первой недели болезни появляются более серьезные симптомы, такие как одышка, и они прогрессируют, то это опасный звоночек и повод обратиться к врачу, но никак не повод прибегать к самолечению. Что происходит, когда человек, не дождавшись одышки, начинает применять антибиотики, антикоагулянты, гормоны, «ударные» дозы витаминов? Во-первых, и об этом подробнее ниже, это может привести к противоположному эффекту и опасным побочным действиям. Во-вторых, это значительно смазывает клиническую картину, так как неясно, почки и печень отказали из-за вируса или из-за очередной «волшебной» инъекции «безобидных» витаминчиков. Итак, самая главная помощь врачу - ведение дневника симптомов. Нужно тщательно фиксировать: изменение частоты дыхания, резко выраженную слабость, спутанность сознания и при ухудшении состояния сатурацию с помощью пульсоксиметра (по возможности).

Как это происходит? SARS-CoV-2 очень хитер, механизмы, которые приводят к серьёзным последствиям, зачастую противоположны. Но попробуем разобраться. С одной стороны, вирус приводит к цитокиновому шторму. Это процесс, при котором иммунная система выдает волну специальных молекул - цитокинов, которые приводят к опасному гипервоспалению. Именно поэтому в особых случаях (каждый восьмой пациент на ИВЛ, меньше 1% от общего числа заболевших) помогает использование дексаметазона в малых дозах, гормонального средства, который способен сбавить цитокиновый шторм у некоторых пациентов.

Кратко о дексаметазоне:

- дексаметазон в малых дозах уменьшает смертность больных на ИВЛ при COVID-19

- дексаметазон НЕ рекомендуется использовать в качестве профилактического средства, или у больных с симптомами средней тяжести, не нуждающихся в респираторном вмешательстве - он не только не эффективен, но может и помешать иммунному ответу на начальной стадии болезни

- дексаметазон имеет ряд опасных побочных действий, особенно при высокой дозировке и длительном применении - самолечение абсолютно исключено!

В свою очередь, цитокиновый шторм и заражение вирусом клеток эндотелия кровеносных сосудов приводят к еще одному опаснейшему последствию — нетипичному диссименированному тромбообразованию. Почему нетипичному? В данном случае тромбы находят даже в самых мелких сосудах, это массовая реакция, которая схожа с ДВС-синдромом, однако, она характеризуется повышением концентрации фибриногена и повышением количества Д-димеров. Но, важно, что у некоторых пациентов вирус, наоборот, может вызывать кровоизлияния, с абсолютно противоположными параметрами коагуляции. Как мы можем использовать эту информацию? В реанимации сейчас главные вопросы: как себя ведет вирус в этом конкретном пациенте и кого спасать? Нам нужен ясный минимальный по времени и затратам протокол прогнозирования тяжести последствий. Так вот, было показано, что один из самых полезных инструментов для прогнозирования — анализ на Д-димеры. Также рекомендуется АЧТВ, подсчет тромбоцитов и измерение фибриногена. Эта информация позволит принять максимально информированное решение для использования антикоагулянтов и комплексного лечения. Имеющиеся на данный момент данные также говорят нам о том, что самолечение антикоагулянтами вне стационара без наблюдения за параметрами коагуляции - абсолютно недопустимо и довольно опасно!

Здесь важно отдельно упомянуть об азитромицине. В дополнение к его антибактериальным свойствам, было показано, что азитромицин может взаимодействовать с антикоагулянтами и усиливать их эффект. Также, возможно, азитромицин может иметь косвенный эффект на репликацию вируса. Калифорнийский Университет в Сан-Франциско объявил о начале третьей фазы клинических испытаний 22 мая, цель которых изучить прямые и косвенные эффекты азитромицина на течение COVID-19. Исследования планируют продолжать до конца 2021 года. Пока информация неоднозначна, и на самом деле, тем опаснее самолечение азитромицином.

Вот так плавно мы перешли к антибиотикам. По некоторым данным около 70% больных COVID-19 прибегают к антибиотикотерапии, но в действительности необходима она только 10%. Да, именно так, у большинства инфицированных SARS-CoV-2 не случается бактериальной пневмонии. Профилактическое использование антибиотиков также совсем неуместно и его неэффективность уже доказана. Да и вне пандемии, в зависимости от страны, около 30-80% случаев использования антибиотиков совершенно неоправданны.

Давайте поразмышляем над тем, к чему приводит бездумное употребление антибиотиков.

— К опустошению полок аптек. Из-за этого антибиотики не достаются тем, кому они на самом деле нужны.

— К проявлению опасных побочных явлений - антибиотики, как и все лекарства, имеют показания и противопоказания. При некоторых сопутствующих заболеваниях употребление антибиотиков без контроля врача может привести к опасным последствиям, а также не забывайте про индивидуальную непереносимость и сочетание лекарств!

— К загрязнению окружающей среды - дело в том, что какая-то часть антибиотиков, выпитых нами, сливается в канализацию и со всеми вытекающими (слово-то какое подходящее) последствиями присутствует в почве и воде.

— И отсюда мы приходим к главной глобальной проблеме - антибиотикорезистентность.

Мы, казахстанцы, любим видеть свою страну в разного рода рейтингах. Так вот, антирейтинг по устойчивым бактериям мы по праву можем возглавить. Ведь именно у нас можно найти самые опасные штаммы так называемого «супер-мульти-резистентного» туберкулеза, возникшего главным образом из-за того, что из-за временного улучшения состояния пациенты не заканчивают назначенный курс антибиотиков. Вот такой «подарок» миру от Казахстана, похуже нового вируса. Это лето с самолечением тяжелейшими антибиотиками уже пугает врачей общей практики, приверженных доказательной медицине. Если такое бесконтрольное потребление будет продолжаться, то в следующий простудный сезон вы можете не спасти своего ребенка от некогда безобидной бактерии.

Как развивается антибиотикорезистентность? Чаще всего в результате естественного отбора - бактерии адаптируются и мутируют, превращаясь в так называемые «супербактерии». В результате нам необходимы новые лекарства и более высокие дозы. Самые сильные из этих супермутантов живут в больничной среде - тем удивительнее для меня желание некоторых ипохондриков обязательно занять койко-место без какой-либо надобности. Уж там-то и можно подцепить такой сюрприз, что никакой антибиотик не справится.

Что мы можем сделать?

— Не пить (и не колоть - уколы это отдельная больная тема) антибиотик без назначения врача

— Не требовать от врача выписать антибиотик

— Следовать назначению врача - не останавливать курс антибиотика раньше положенного времени

— Не делиться остатками с родными и друзьями.

Здесь я вспомнила такую историю: когда мы только приехали во Францию, и я на улице встретила девушку из Казахстана, то первое, чем она поделилась, - это адрес «армянской» аптеки, которая промышляет контрабандой российских антибиотиков без рецепта. «У тебя же дети, тебе нужно» - сочувственно так.

Как выйти из этой ситуации с минимальными потерями?

Итак, вы увидели очередной «протокол комплексного лечения» в семейном чате. Как вы можете проявить заботу о близких?

1. Исключите препараты без доказанной эффективности (Ингавирин, Арбидол, Анаферон и тд). Да, некоторые из них могут иметь эффект плацебо, но многие из них не были адекватно протестированы и могут быть даже вредны. Кроме того, они стоят недешево и вы обогащаете сомнительные компании за свой счет.

2. Избегайте самолечения антибиотиками, особенно внутривенно. Участились случаи тяжелых побочных реакций на антибиотики (индивидуальная непереносимость, нагрузка на почки, неверная дозировка). Плюс неоднозначные выводы о пользе при COVID-19 и антибиотикорезистенстность.

3. Будьте осторожны при применении серьезных гормональных препаратов, таких как дексаметазон и преднизолон. Они показаны только при тяжелых случаях, в основном для людей на ИВЛ, у которых случился «цитокиновый шторм» - когда наша иммунная система нам же причиняет вред. У среднетяжелых больных эти препараты помешают борьбе с вирусом. Кроме того, подобные лекарства «сажают» сердце. Самолечение дексаметазоном и преднизолоном - абсолютно исключено!

3. Витамины и БАДы. Участились случаи клинических отравлений БАДами. Остерегайтесь предприимчивых рекламщиков мультивитаминных систем. Гипервитаминоз может быть очень опасен. «Ударная» доза по всей вероятности ударит по печени и почкам. Например, гипервитаминоз витамина С может привести к диарее. Скажите, нужна вам диарея и обезвоживание в сочетании с вирусом?. Проблема с БАДами состоит в том, что они практически никем не проверяются. К сожалению, на некоторых из них неясен даже состав.

Что мы МОЖЕМ сделать?

— Следить, чтобы больной достаточно пил и ел, полноценно отдыхал

— Успокоиться, соблюдать информационную гигиену и практиковать фактчекинг - для сохранения вашего психического здоровья, так как эта история, судя по всему, долгая. Для этого существуют ресурсы, которые ссылаются на научные источники, например @medsupportkz

— Быть информированным о базовых знаниях о здоровье, инфекциях и лекарствах

— Когда нужен врач? При значительном ухудшении состояния и одышке, а для этого очень важно вести дневник симптомов.

Как научные данные могут помочь врачам в реанимации?

— внести коррективы в протоколы прогнозирования тяжести заболевания - например, измерение Д-димеров и ИЛ-6. Это, возможно, позволит разгрузить систему и принимать информированные решения

— понимать, какие процессы могут быть следствием вируса, а какие - результатом самолечения.

Остается еще много вопросов: как происходит репликация вируса в клетке, как из-за этого меняется клетка, как наша иммунная система на это реагирует, о совместной работе В- и Т-клеточного иммунитета, а также, почему вакцина от SARS-CoV-2 - нетривиальная задача. Об этом читайте в следующей статье.

Благодарю Болата Султанкулова за научную дискуссию и Елену Хегай за ценную информацию к размышлению, а также всех волонтеров @medsupportkz за достоверную и своевременную подачу научной информации.