«Складывается ощущение, что антипрививочное движение управляемо»

Как формируется Национальный прививочный календарь

— Айжан Серикбаевна, предлагаю начать с вопросов о Национальном прививочном календаре. Почему он именно такой? Чем обусловлен тот перечень прививок, который в нем есть: рекомендациями ВОЗ, эпидситуацией?

— Национальный календарь прививок, как правило, формируется на основании рекомендаций ВОЗ. Есть вакцины от коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и так далее, которые исторически вводились с целью стабилизации неблагополучной эпидемиологической ситуации. Сейчас их продолжают делать, чтобы ее удержать и не допустить повторения вспышек этих инфекций. Есть набор прививок, которые вводятся по эпидпоказаниям. Это тоже общемировая практика. Если возникает вспышка какой-то инфекции и от нее существует вакцина, то, опять же, по рекомендации ВОЗ, при необходимости проводится дополнительная иммунизация. В 2015 году в Казахстане была вспышка кори, в 2010 — полиомиелита, и тогда мы прививали тот контингент населения, который был наиболее подвержен заболеванию. В зависимости от того, как складывается ситуация, специалисты решают, как действовать: проводить национальные, региональные дни иммунизации или делать прививки только жителям какого-то конкретного населенного пункта или даже объекта, где зафиксирована вспышка. И третий фактор, влияющий на формирование прививочного календаря, – это эндемичные инфекции, характерные для определенных территорий.

Например, в прививочном календаре Казахстана есть вакцинация против чумы. Она не относится к списку обязательных, то есть делаем мы ее не по всей стране, а только в тех регионах и среди тех людей, которые наиболее подвержены риску заражения этой инфекцией. Например, работающим в поле, где обитают зараженные грызуны, или в лабораториях с возбудителями этой инфекции. Если происходит вспышка, на этой территории могут вакцинировать всех жителей, в том числе и детей. То же самое касается и клещевого энцефалита. Такой подход к вакцинации применяется во всем мире. По сути, календарь складывается из обязательных прививок, прививок по эпидемиологическим показаниям в период вспышек или в эндемичных регионах. Кроме того, в нашем календаре вакцинации есть прививки, которые проводятся по клиническим показаниям. Например, при укусах животными для профилактики бешенства проводится вакцинация антирабическими препаратами. В целом хотела бы отметить, что казахстанский прививочный календарь современен и содержит вакцины, рекомендованные ВОЗ.

— Может ли прививочный календарь измениться в ближайшее время?

— Календарь у нас установившийся и позволяет контролировать эпидситуацию. Изменения чаще всего связаны не с появлением каких-то новых инфекций, от которых мы начинаем прививать детей, а с видами вакцин, которые применяются в Казахстане. Например, в 2013 году мы перешли на вакцину АКДС с бесклеточным коклюшным компонентом. Эта вакцина менее реактогенна, то есть вызывает меньше осложнений в виде повышения температуры, боли и припухлости в месте укола и т.д. Оральную полиомиелитную вакцину заменили на инактивированную полиомиелитную. Казахстан с 2002 года сертифицирован как страна, свободная от этого заболевания. Мы делаем всё, чтобы поддержать этот статус. Учитывая, что в мире всё еще есть страны, где продолжается циркуляция полиовируса (Пакистан, Афганистан), продолжаем вакцинировать детей. Сохраняем введение одной дозы живой полиомиелитной вакцины для того, чтобы быть готовым к возможному случайному завозу этой инфекции, ведь для нее не существует границ. Несмотря на достаточно высокую стоимость и небольшое количество производителей в мире, Казахстан первым на постсоветском пространстве внедрил пневмококковую вакцинацию. Она позволила значительно снизить бремя пневмококковой инфекции, заболеваемость и смертность среди детей до пяти лет. Я так подробно рассказываю для того, чтобы люди понимали, что мы следим и за мировыми тенденциями, и за рекомендациями ВОЗ, и реагируем на эпидситуацию в стране.

— И все-таки, вы не сказали, могут ли в ближайшее время в прививочном календаре появиться какие-то новые вакцины?

— Перед тем, как ввести новую вакцину, мы проводим аналитическую работу и оцениваем эпидемиологическую обоснованность. Помните, в 2018 году была вспышка менингита? Тогда мы долго обсуждали вопрос о введении вакцинации против менингококковой инфекции. Много было дебатов, разных мнений, но в итоге мы все-таки пришли к мнению, что внедрять сегодня эту вакцину нецелесообразно. Объясню почему. Существуют десятки серотипов возбудителей менингококков, и, к сожалению, универсальной вакцины, охватывающей все эти серотипы, нет. Нельзя ожидать такую ситуацию: вакцинировался и защищен от менингита. Не тот это случай. Существуют вакцины против отдельных серотипов менингококков — А, В, или комбинированные против нескольких — А+С и т.д. Некоторые широко применяемые комбинированные вакцины защищают всего три года и требуют ревакцинации. Поэтому их рекомендуют, к примеру, паломникам, совершающим хадж. Когда мы изучали вспышку, произошедшую в Казахстане, установили, что на тот момент в стране циркулировали разные серотипы этой инфекции. То есть, если бы мы хотели защитить граждан от менингита, нам бы пришлось ставить им сразу несколько видов вакцин против менингококковой инфекции. Учитывая эти факторы — небольшую длительность иммунитета, возможности вакцинации — было принято решение не вводить данную вакцину в стране. Вместе с тем, показатели многолетней заболеваемости (если не брать в расчет вспышки) не настолько критичны, чтобы проводить всеобщую вакцинацию.

В последние два года много говорят о необходимости внедрить в прививочный календарь вакцину против ротавирусной инфекции, есть соответствующие рекомендации ВОЗ. Мы сопоставляли все факторы, оценивали бремя заболеваемости, свои возможности. Когда вакцина внедряется в календарь прививок, как детская, делать её нужно всем. Прививка от ротавируса вводится трехкратно. В нынешней ситуации для нас очень важно не навредить и сохранить то, чего мы уже достигли. Продолжать обеспечивать высокий охват вакцинацией, защищая людей от инфекций.

— Что вы имеете в виду?

— В нашем прививочном календаре содержатся вакцины от достаточно сложных, протекающих с тяжелыми последствиями инфекций: дифтерии, столбняка, коклюша, кори, туберкулеза, гепатита. Вокруг этой темы возникает всё больше недовольства, растет число противников вакцинации. Поэтому для нас важно сохранить охват вакцинацией против этих инфекций на уровне 95%. Это позволит создать коллективный иммунитет. Только он сможет остановить распространение инфекции среди населения и позволит защитить тех, кто по состоянию здоровья не может быть привит. Ведь для этих людей заболевание может стать фатальным. Нельзя дать сломать то, чего мы достигли за многие годы вакцинации.

— Чего вы опасаетесь? Боитесь перегрузить календарь? Отпугнуть тех людей, которые уже вакцинируются?

— Дело даже не в том, чтобы не перегрузить календарь, а в том, чтобы не навредить уже существующему календарю. Не уменьшить доверие населения, не снизить охват вакцинацией до критического уровня, который мы, к счастью, еще обеспечиваем. На мировом уровне многие страны достигли такого эпидблагополучия по вакциноуправляемым инфекциям, что люди забыли о том, насколько опасны эти заболевания. Но если охват снизится до критического уровня, инфекции могут вернуться.

— Как вакцина от ротавирусной инфекции может навредить календарю? Мне кажется, это вопрос коммуникаций, умения доносить до населения объективную информацию и разрешать возникающие конфликты.

— Я с вами совершенно согласна. Практически в любых вопросах, касающихся формирования календаря и отношения к вакцинации, на первый план выходят коммуникации. Здесь немаловажны антипрививочные настроения некоторых граждан. Они при большой вовлеченности наших людей в социальные сети быстро распространяются. Это тоже нужно учитывать. Есть и такое мнение по поводу внедрения новых вакцин: мы перегружаем календарь, вводим маленьким детям слишком много антигенов, что влияет на их развитие в целом, и на иммунный статус, в частности, и т.д. (это распространенный миф, который мы рассмотрим в одном из следующих материалов — прим. V) Мы не можем не учитывать и это. Тем не менее, нужно отметить, что вакцинация от ротавирусной инфекции — перспектива, над которой стоит подумать и поработать.

Выбор и закуп вакцин

— В Казахстане много индийских вакцин — ККП, БЦЖ, Гепатит В, антирабическая, дифтерия-столбняк? С чем это связано: нет альтернативы? Эти вакцины дешевле?

— Во-первых, производство вакцин очень сложный и длительный процесс, поэтому в мире не так много крупных производителей и поставщиков, к их числу можно отнести и индийский Серум Институт, о котором вы говорите. Некоторые считают, что индийская вакцина хуже других. Но Серум Институт поставляет свою продукцию в более чем 170 стран, спасая миллионы жизней во всем мире. Есть данные, которые говорят о том, что около 65 процентов детей на планете получали хотя бы одну вакцину этого производителя. Второй момент. Есть незыблемое требование: вакцина должна соответствовать международным стандартам. Кроме того, для детей используются вакцины, имеющие преквалификацию ВОЗ. Это значит, что производство, безопасность, эффективность вакцины инспектируется Всемирной организацией здравоохранения. Она дает заключение о том, что производство соответствует мировым стандартам. Зачастую мы ждем, пока вакцину начнут применять в других странах, прежде всего в стране-производителе, и только после этого закупаем ее сами. Что касается цены, тендеры по закупке вакцин сейчас проходят онлайн…

— Одно из основных требований тендера — как раз самая низкая цена.

— Поставщиков вакцин не так много. В стоимости вакцин нет большого разбега, на рынке одни и те же участники, новых практически нет. Закуп производится в рамках утвержденных предельных цен. Тендер проводится в два этапа. На первом этапе выбирается вакцина по критериям безопасности и качеству. На данном этапе стоимость не играет роли. По итогам первого этапа, когда уже выбрана вакцина, проводится конкурс по стоимости. То есть она, конечно, имеет значение, но не является решающим фактором.

— У человека нет возможности выбрать ту вакцину, которую он считает более безопасной и хотел бы получить. Закуп идет через СК-Фармация. И в государственных, и в частных клиниках одни и те же вакцины. Планируется ли в ближайшее время сделать что-то, чтобы свобода выбора прививки, которая есть в соседней России, например, появилась и у нас?

— Если отвечать коротко, то, действительно, сейчас той свободы выбора, о которой вы говорите, у нас нет. Почему? Главная причина, как я уже отмечала, в том, что производителей, а соответственно, выбора не так много. Не все производители заинтересованы заходить на наш рынок. Но я не вижу отличий, в национальном прививочном календаре представлены вакцины достаточно серьезных производителей. Там нет вакцин, которые появились внезапно. До 2013 года была разница: нам предлагали применять АКДС с бескоклюшным компонентом, а у нас на тот момент была цельноклеточная вакцина. Тогда людям можно было делать выбор, где прививаться: в государственной или частной клинике. Сейчас положение сравнялось. Государство закупает вакцины мировых производителей высокого качества.

— И смысла менять национальный прививочный календарь так, чтобы в нем были указаны названия и производители вакцин, тоже нет?

— Если бы мы это делали, то это выглядело бы так, будто мы отдаем предпочтение какому-то производителю. Это коррупционная составляющая. Подобное не делает ни одна страна мира.

«Человеческий фактор» в больницах

— Давайте поговорим о проблемах, связанных с проведением вакцинации, в частности, нареканиях на недостаточную квалификацию медсестер, которые делают прививки. Вы уже упоминали о квалификации медкадров и работе в этом направлении. Что вы планируете делать?

— К медицинским сестрам, которые проводят вакцинацию, предъявляют особые требования: они проходят ежегодное обучение и аттестацию. Если мы вводим какие-то новые вакцины, как в случае с коронавирусом, предметно работаем и по этой теме, и они еще раз проходят аттестацию. То есть медсестры обучены, знают, как и какие вакцины применять, и что делать в экстренных ситуациях. Я вижу, что больше нареканий связано не с их работой, а с тем процессом, который непосредственно предшествует вакцинации. По установленным правилам, ребенок, который получает прививку, должен быть здоров, это важный и тонкий момент. Здесь большое значение имеет активность самих родителей. Только мама знает, в каком состоянии сегодня ее малыш. Он как-то не так себя ведет? Он немного вялый? Согласитесь, ни один врач сразу этого не заметит, если заболевание только начинается и почти не проявляет себя. Может быть, для мамы ребенок не активен, а со стороны этого и не подумаешь. Она должна сказать об этом своему участковому врачу, проявить больше активности: «Давайте мы позже прививку сделаем. Не сейчас». А врач со своей стороны обязательно должен подробно рассказать о вакцинации и возможных осложнениях, ответить на все вопросы, взять информированное согласие, то есть проговорить все от и до. Родители ведь тоже разные – более и менее образованные, положительно и негативно настроенные. А сейчас зачастую этому уделяется недостаточно внимания, отсюда непонимание и конфликты. Важно наладить коммуникации, не оставлять вопросы, на которые человек не получил ответов.

— Вот в этой сфере провал, как мне кажется.

— Здесь, действительно, много проблем. Во-первых, текучесть кадров, большая нагрузка на врача общей практики. Работа для него превращается в рутину, и родители, как я сказала, не достаточно активны. Нам кажется, что всё сделано, организационные вопросы решены, теперь всё зависит от конкретного врача, но... Нужно стремиться к тому, чтобы участковый был как семейный врач, который длительное время наблюдает за ребенком.

Аббревиатура «АбКДС + Хиб + ИПВ» обозначает: адсорбированная бесклеточная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина + вакцина против Haemophilus influenzae типа b (Hib) + инактивированная полиомиелитная вакцина.

— И что же делать? Ждать, когда врачи в поликлинике начнут получать нормальную зарплату, работа для них перестанет быть рутиной, они будут знать своих пациентов, искать к каждому подход. Все это хорошо, но сколько времени на это уйдет?

— Это комплексная проблема. Здесь нет одной причины происходящего. Но система здравоохранения постепенно развивается и движется вперед, может быть, не так быстро, как хотелось бы. И зарплаты сотрудников поликлиник повышают, и установленную нагрузку на участкового по правилам превышать не могут, открываются новые поликлиники в шаговой доступности, активно вовлекается частный сектор.

— Что в этих условиях делать, чтобы повысить доверие людей к вакцинам? Вы же понимаете, что какие-то меры принуждения не сработают, а наоборот, вызовут отторжение.

— Конечно, не сработают. Как я это вижу? Наверное, первое, это коммуникации, о которых мы уже говорили: больше информации, работы с населением. Причем как на уровне государства, так и на микроуровне — достучаться нужно до каждого человека. Очень важно вовлечь в этот процесс не только медицинских работников, но средства массовой информации. Население должно получать разностороннюю информацию о составе вакцины, ее безопасности, о том, как она проходит контроль, какие побочные реакции возникают, какие осложнения могут быть, если ребенку не сделают прививку и он заболеет. Бытует мнение «я лучше переболею инфекцией, чем у меня будет реакция после вакцины». Или говорят, что после прививки у ребенка возникает ДЦП. Мы расследуем такие случаи и устанавливаем: нет, случаи ДЦП или аутизма и вакцинация не связаны. Так совпало, что они проявились именно после вакцины. Но люди убеждены в обратном, и их очень сложно переубедить. Кстати, дети с диагнозом ДЦП больше нуждаются в защите от инфекций, чем здоровые. В случае заболевания риск неблагоприятного исхода у них намного выше. Складывается ощущение, что антипрививочное движение (не только у нас, во всем мире) управляемо. Оно становится профессиональным и жестким. И это достаточно серьезная сила. Противники не берут во внимание научные доводы, успехи вакцинации. Например, то, что за последние годы мы практически ликвидировали полиомиелит, — для них это уже не результат.

— Кому и зачем это нужно? Должна же быть какая-то выгода?

— Я думала об этом, но у меня нет ответа на ваш вопрос. Вызывает недоумение и непонимание, что кому-то выгодно, чтобы люди отказывались от вакцинации, подвергая себя и своих детей риску заболеть.

Компенсации и ложные медотводы

— Айжан Серикбаевна, планирует ли Минздрав в будущем внедрять компенсации от государства на случай подтвержденных осложнений после вакцин, как это происходит в США?

— Действующим законодательством такие меры не предусмотрены. Но если факт осложнений после вакцинации подтверждается, то вопросы компенсации рассматриваются в рамках гражданско-правовых отношений через суд. Новшество, связанное с этим, это штраф за нарушение правил ввоза, хранения, транспортировки вакцин, порядка их экспертизы и регистрации, который предусмотрен одной из статей Кодекса РК «Об административных правонарушениях». Появился он вместе с принятием Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения». Этот штраф доходит до тысячи МРП (это около 2,9 млн. тенге).

— Какова стратегия борьбы с ложными медотводами? Не боитесь ли вы, что это станет еще большей проблемой после введения ограничений на прием невакцинированных детей в дошкольные учреждения?

— Нужно понимать, что есть временные и постоянные противопоказания. Перечень постоянных достаточно узок. Временных — больше, но за ними врачи пристально следят, формируют индивидуальный календарь прививок для таких деток. Пусть чуть позже, но они получают вакцину. Поэтому ложные медотводы могут быть связаны с постоянными противопоказаниями. Но в таком случае речь идет о достаточно сложных заболеваниях, и я сомневаюсь, чтобы чья то мама захотела, чтобы в медицинских документах у ребенка они были зафиксированы и сопровождали его на протяжении дальнейшей жизни. Допускаю, что ложные медотводы есть, но думаю, что это единичные случаи, не носящие системный характер. Что касается их возможного увеличения в связи с внедрением правил о приеме в дошкольные учреждения, такая вероятность есть, но опять же, подобные случаи всегда можно проверить.

— Есть ли надежда на то, что за счет средств ОСМС будут оплачивать вакцины, которые люди захотят сделать дополнительно в частных медцентрах? Я имею в виду те прививки, которые не входят в национальный календарь, от менингококковой инфекции, например.

— Нет, таких механизмов не предусмотрено. Все, что входит в календарь прививок, бесплатно. Все, что вне календаря прививок, платно.

— Какова статистика по соблюдению календаря? У нас много детей, которым сделали одну вакцину, а их по плану нужно три. Врачам тяжело это контролировать, родителям тоже, и главное, все это влияет на то, насколько хорошо сработает прививка.

— Вопросы учета вакцинации, соблюдения календаря, медотводы позволит решить цифровизация здравоохранения. Весь процесс вакцинации отражается в электронном паспорте здоровья — в нем предусмотрен соответствующий модуль. В него вводится всё: номер и серия вакцины, когда и где она была сделана и т.д. Когда мы полностью это внедрим, думаю и проблемы, которые мы с вами обсуждаем, будут решены на системном уровне.

— Но когда это будет? Который год это обещают сделать.

— Сейчас мы двигаемся ускоренными темпами, чему, кстати, способствует и ситуация с коронавирусом. Надеюсь, что это произойдет в ближайшем будущем. В прошлом году мы пилотировали этот проект и, вроде, все прошло неплохо.

От редакции: Это не полное интервью с Айжан Есмагамбетовой. Продолжение о том, почему Минздрав в 2013 году отказался от вакцинации против вируса папилломы человека и по каким причинам в свободном доступе нет многих зарегистрированных в Казахстане вакцин, читайте в следующих материалах.

Статистика предоставлена Комитетом санитарно-эпидемиологического контроля Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальные точки зрения Представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).