Что влияет на наше здоровье? Кто виноват, что человек заболел или умер? В этой колонке мы продолжаем рассказывать про разные грани понятия «общественного здравоохранения». Сегодня рассуждаем подробнее про социальные детерминанты здоровья — это факторы, которые не относятся напрямую к медицине, но из-за которых качество жизни и последствия от заболеваний могут меняться. Например, воздух, которым мы дышим, уровень достатка и образования, окружение, язык, и даже цвет кожи. Именно цвет кожи стал одним из определяющих факторов выживаемости во время пандемии.
Лето 2020 года. Больницы в США переполнены. Поступил новый пациент, медсестра в защитном костюме надевает пульсоксиметр на его палец, загорается число - 95%. «Всё хорошо», — думает она и бежит к другому больному. Пациент остается в палате, дышать становится всё тяжелее, он чувствует как будто тонет, но никто не успевает этого заметить.
Тем временем за окном проходят демонстрации «Black lives matter», а в новостях заголовки - «Coronavirus Deaths Show How Little Black Lives Matter In ...» — чернокожие пациенты умирают в 2-3 раза чаще от ковида. Системный расизм в медицине не новость, возможно у этих пациентов было меньше возможностей доехать до больниц, или не было страховки. Но все-таки разница была огромна, во многих больницах доля темнокожих пациентов на ИВЛ достигала 80%.
В это время ученые из Мичигана публикуют исследование в New England Journal of Medicine — и это стало переломным моментом. Анализ десятков тысяч измерений показал: пульсоксиметры систематически завышают показатели у пациентов с тёмной кожей. А значит, что у человека сатурация может быть на опасном уровне 88%, а на приборе будет написано 92–93%. Именно после этой публикации стало официально ясно, что проблема — в самих приборах.
Как работает пульсоксиметр?
Гемоглобин с кислородом и без него по-разному поглощает красный и инфракрасный свет. Прибор сравнивает сигнал и вычисляет процент насыщения крови кислородом — SpO₂.
Но есть важная деталь: меланин, пигмент кожи, тоже поглощает свет. У людей с тёмной кожей сигнал искажается, и прибор чаще показывает завышенные значения.
Более точный метод — анализ газов артериальной крови. Для этого устанавливают артериальную линию, берут пробу и измеряют PaO₂ напрямую. Он инвазивен, требует времени и персонала. В разгар пандемии больницы работали на пределе, врачи полагались на быстрый и «удобный» метод — пульсоксиметр. И именно тогда его скрытые недостатки стали смертельно опасными. Особенно это касалось пациентов с феноменом happy hypoxia — когда уровень кислорода уже опасно низкий, но по клиническим признакам это почти не заметно, пока состояние внезапно не становится критическим.
Последовала бурная реакция — тиктокеры снимали видео, СМИ проводили параллели с демонстрациями, пациенты задавали вопрос - почему даже приборы нас дискриминируют?
На самом деле, еще в 1970-х годах компания Hewlett-Packard создала пульсоксиметр-«ушной клипс», который можно было калибровать под цвет кожи. Прибор был дорогим и громоздким, использовался в лабораториях. Производство свернули из-за дороговизны и "ненужных" сложностей, и на рынок вышли компактные и дешёвые устройства — без учёта пигментации. Технология, которая могла бы решить проблему, существовала полвека назад, но оказалась забытой ради удобства и прибыли. Уже в 1990 году были опубликованы первые исследования о разнице результатов измерений у пациентов с тёмной кожей. Студентам-медикам не рассказывали об этом, не посчитав важным такие данные. Производителям было прекрасно известно, что проблема существует, но никаких действий не было вплоть до пандемии. И даже тогда компании пытались защитить свои приборы и тормозить разработку новых регуляторных документов. И только в начале 2025 года FDA выпустило новое руководство по производству пульсоксиметров:
* тестирование должно включать минимум 150 человек,
* не менее 25 % — с тёмной кожей,
* применяется шкала Monk (10 категорий оттенков кожи),
* публикуются данные о точности в условиях гипоксии.
Тем временем, эта чудовищная несправедливость вдохновила ученых, которые разрабатывают новые поколения пульсоксиметров. Они используют несколько длин волн света, чтобы снизить влияние меланина и других факторов на показания. Алгоритмы машинного обучения «обучаются» на больших массивах клинических данных и позволяют корректировать ошибки у пациентов с разным цветом кожи и состоянием кровообращения. А некоторые прототипы интегрируются в носимые устройства и могут автоматически калиброваться под пользователя, включая выбор оттенка кожи по шкале Monk. Но миллионы людей по всему миру до сих пор пользуются старыми приборами.
«Расовая коррекция» и другие виды дискриминации
Системная дискриминация касается не только пульсоксиметров. В медицине десятилетиями применялись алгоритмы, где «раса» учитывалась как фактор прогноза — часто без объяснения причин. Например, в нефрологии функция почек (eGFR) у темнокожих пациентов занижалась за счёт «чёрного коэффициента», что отсрочивало постановку в лист ожидания на трансплантацию. В пульмонологии спирометрия использовала «расовую поправку», считая лёгкие у чёрных людей меньшего объёма, что занижало тяжесть заболеваний и лишало доступа к компенсациям. На самом деле они просто дышали более грязным воздухом. В акушерстве калькулятор VBAC (вагинальные роды после кесарева) показывал меньшие шансы на успех для небелых женщин, что влияло на выбор в пользу повторного кесарева. Под давлением общества, публикаций в NEJM и даже слушаний в Конгрессе США эти практики начали отменять: к 2025 году многие профессиональные сообщества официально отказались от расовых поправок в расчётах.
В результате дозировки, побочные эффекты и эффективность многих препаратов были хуже изучены для этих групп, а их реальные риски недооценивались. Сегодня регуляторы и исследовательские сообщества постепенно требуют более репрезентативных выборок, но последствия старых подходов ощущаются до сих пор. Возвращаясь к пульсоксиметрам, изначально они проектировались и тестировались на мужчинах, поэтому размер клипсы и сенсора подгоняли под «средний мужской палец». У женщин, детей или людей с более тонкими пальцами это снижало точность измерений и усиливало риск ошибки. Таким образом, дискриминация в дизайне устройства касалась не только цвета кожи, но и пола, а значит — целых групп пациентов, которых просто не учитывали на этапе разработки.
Что значит эта история для нас? Какие социальные детерминанты влияют на здоровье казахстанцев? Во время пандемии остро стал вопрос языковой дискриминации - достоверной и своевременной информации на казахском очень не хватало. Были также случаи, когда в ответ на чрезвычайные ситуации, службы и чиновники говорили с населением только на русском языке. А это значит, что миллионы казахстанцев получают информацию о здоровье с задержкой или в искаженной форме.
История с пульсоксиметрами напоминает: технологии не нейтральны. Они создаются людьми и отражают то, кого эти люди считают «нормой». Если систему тестируют только на одних, значит, другие остаются без защиты. И если мы хотим построить справедливую систему, мы должны спросить себя: нет ли у нас своих «пульсоксиметров», которые работают не для всех?
Поддержите журналистику, которой доверяют.
