«Антибиотиктерді қадағалауды қайтадан қолға алуымыз керек»

Қазақстанда микоплазмалық пневмонияға шалдығу қадағаланып отыр ма?

Микоплазмалық пневмонияның диагностикасы иммунологиялық әдістермен жүргізіледі, бұл амбулаторлық дәрежеде де, стационарда да міндетті зерттеулер тізіміне кірмейді. Сондықтан микоплазмалық респираторлық инфекциялардың сенімді статистикасы бізде жоқ. Микоплазмалық пневмонияның антибиотикті дұрыс белгілеуге мүмкіндік беретін өзіне тән клиникалық өзгешеліктері бар. Бірақ күмән туған жағдайда дифференциялық диагностика кезінде бұл зерттеулер қайта жасалады. Олар кейбір клиникаларда, «Олимп», «Инвитро», «Инвиво» зертханаларында бар. Статистикаға зертханада расталған қоздырғыштар ғана кіретіндіктен, микоплазмалық пневмония қоздырғышы нақтыланбаған пневмониялар қатарына жиі қосылып кетеді. Әйтсе де, микоплазмаға қатысты статистика сандары болғаны дұрыс, бұның жалғыз жолы — ғылыми зерттеуді ұйымдастыру. Бұл жақын уақытта қолға алынбақ.

Дәрігерлер үшін пневмония қандай бактериядан туындағанын білу қаншалықты маңызды?

Амбулаторлық пневмониядан емдеген кезде микоплазмалық пневмония ықтималдығын бағалау маңызды, өйткені пневмониядан үйде емдеген кезде препараттардың екі тобы бар: пенициллиндік (амоксициллин) және макролидтер. Егер микоплазмалық пневмония деген күдік болса, макролидтерді таңдау қажет. Стационарлық, ауыр пневмония үшін микоплазма ықтималдығын анықтаудың маңызы төмен, өйткені респираторлық фторхинолондар немесе макролидтер секілді, қалыпты емес флораны бөгеп тастайтын спектрі бар антибиотиктер беріледі.

Жыл соңында және қазір пневмония көбейді деп айта аласыз ба?

Статистика тұрғысынан маусымдық кезеңде бұндай жағдай жыл сайын болып тұрады. Дәл осы уақытта вирустық инфекция мен пневмония жиілігі артады. 10 жыл бойы пневмониямен ауыру 100 мың адамға шамамен 500–700 жағдайдан келді. Осындай маусымдарда пульмонологиялық және инфекциялық бөлімшелердің жұмысы қауырт болып кетеді. Пандемия жылдары пневмония бойынша статистика коронавирус инфекциясынан өкпенің зақымдануы салдарынан өсіп кетті. 2022 жылы көрсеткіш пандемияға дейінгі кезге жақындай бастады — 100 мың адамға 628 жағдай. Жуырда 2023 жылдың мәліметтері шығады, бірақ алдын ала талдауға сүйенсек, айтарлықтай өзгеріс болған жоқ. Қызылша инфекциясының өршуі, соның ішінде пневмонияға дейін асқынуы басқа әңгіме, бұл бөлек статистика.

Қазір коронавирус пневмонияға немесе өкпенің зақымдануына әкелуі сирек деуге бола ма?

Болады, өйткені халық арасында табиғи иммунитет қалыптасты, оның үстіне жаппай вакциналау жүрді. «Омикронның» соңғы штаммы 2020 жылғылармен салыстырғанда өкпені зақымдау дәрежесі біраз төмен. Әзірге коронавирустың агрессиялы нұсқаларын көріп отырған жоқпыз. Не өкпеге зақым келмейтін, не болмашы зақымдайтын, ауырлық дәрежесі жеңіл және орташа жағдайлардың үлесі басымырақ. Әрине, қосалқы аурулары бар қарт пациенттер арасында ауыр жағдайлар кездеседі.

Пандемия басталғаннан бері төрт жыл өтті, бұл вирус өкпеге ұзақ мерзімді перспективада қалай әсер етті дегенге қандай да бір қорытынды жасауға бола ма? Сырқаттану барысы ауыр болған адамдардың қалыпқа келуі ұзақ па?

Объективті түрде жауап беру үшін, әрине, бұндай пациенттерге жаппай зерттеу жүргізу қажет. Бізде өкпедегі ковидтен кейінгі өзгерістер бойынша көп болмаса да, жекелеген зерттеулер бар, бірақ бұдан Қазақстан популяциясы үшін жалпы тенденцияны анықтауға бола ма, жоқ па, ол жағын айту қиын.

Алайда, көп нәрсе адамның жасына және гипертония, жүректің ишемиялық ауруы, тіпті семіру секілді қосалқы дерттердің болуына байланысты. Жалпы алғанда, кейбір пациенттерде CОVID-19 ауруынан кейін фиброз өзгерістері және өкпе функциясының нашарлауы болады, бұл оңалтуды және жіті қадағалауды қажет етеді.

Пандемия кезінде ковидтен кейінгі өкпе фиброзы туралы, ол тромб қалыптасуына әкелуі мүмкін екені жиі айтылды. Осы бойынша қандай да бір мәлімет бар ма?

Фиброз тромбозға әкеледі деп айтуға болмайды. Байланыс бар, бірақ біржақты айтуға келмейді. Фиброз да, тромбоз да бір процестің, яғни асқанудың салдары. Ковидтан кейінгі фиброз — өкпеде тыртық типтес тығыз фиброз ұлпаның дамуы, зақымдау көлемі неғұрлым үлкен болса, қалдық фиброз соғұрлым көп байқалады. Көбінесе сызық түріндегі тыртық қалыптасады, көп жағдайда, егер қалған ұлпа қалыпқа келсе, сол сызық фиброздардың өкпеге айтарлықтай салдары болмайды. Тромбоз — қанның ұйығыш жүйесі іске қосылуымен байланысты, инфекция кезінде асқыну дәрежесіне және пациенттің бастапқы жағдайына тәуелді жеке жағдай. Ең көп зардап шеккен қанның ұю жүйесінде генетикалық ауытқуы бар тұлғалар, жүректің ишемиялық ауруы, күретамыр гипертензиясы, қатерлі ісігі бар пациенттер. Фиброз мәселесін шешу қан айналымына байланысты, сондықтан тромбоздың айқын түріне ұрынған және тамыр арнасының бір бөлігінен айырылған пациенттерде өкпе ұлпасының регенерациясы төмен және фиброздың беті қайтпауы мүмкін.

Коронавирустан кейін көп адам бронхитпен ауыра бастады деген де шағым бар.

Шын мәнінде дәл статистика жоқ, бірақ оның болғаны пайдалы еді. Қазір коронавирус иммунитеттің әлсіреуіне алып келді деген әңгіме бар, адамдар пандемияға дейін қандай да бір вирус инфекцияларымен жеңілірек ауырдық немесе аз жөтелдік дейді. Бұлай деуге негіз болуы мүмкін. Кез келген вирус инфекциясы иммундық қорғаныстың бұзылуына әкеледі, содан кейін қалыпқа келу ұзақ уақытқа созылуы мүмкін.

Екіншіден, адамдар білместікпен ағзадағы балансты сақтайтын және иммундық қорғанысты қамтамасыз ететін өзінің микрофлорасын бүлдірді, соның ішінде ішек микрофлорасы да, тыныс жолдарының флорасы да бар. Тағы да қайталап айтайын, мұның барлығы біздің жорамалымыз, статистикалық мәліметтерді әлі алған жоқпыз.

Антибиотикке төзімділік бойынша статистика бар ма?

Өкінішке қарай, жекелеген зерттеулер антибиотикке төзімділік өсіп жатқанын көрсетіп отыр, бірақ біз ауқымды зерттеу жүргізуді жоспарлап отырмыз. 2024 жылы ғылыми тұрғыдан сүйенуге болатын белгілі бір мәліметтерге қол жеткіземіз деп ойлаймын. Әзірге ештеңе болмағандықтан, біздің долбарымыз бен жекелеген жағдайларға сүйенгеніміз сенімсіз болуы мүмкін.

Оны Астананың медицина университеті жасай ма, әлде зерттеу денсаулық сақтау министрлігінің бастамасы бола ма?

Астана университеті негізгі орындаушылар қатарында болады деп ойлаймын, өйткені бірінші кезекте бұл білім беру және ғылыми-зерттеу орталықтарының бастамасы болуы керек. Денсаулық сақтау министрлігі бізді қолдайды деген сенімдемін.

Қалай ойлайсыз, пневмония қатерінен қорғаны үшін қатер тобындағыларды ғана емес, жалпы бәрін пневмококқа қарсы міндетті вакциналау қажет пе, вакцинаны ұлттық иммундау күнтізбесіне енгізу керек пе?

Пневмококк вакцинасы қауіп тобында тұрғандарға көбірек қажет деп санаймын, бәріне бірдей міндетті емес.

Сізден көкжөтел туралы да сұрағым келеді. Біз жаңа жыл алдында денсаулық сақтау министрлігінен статистика сұратып едік. 2022 жылы небәрі үш жағдай, ал 2023 жылы 393 болған, бұл да қызылша секілді өршіп тұр. Көкжөтел кезінде асқыну жиі пайда бола ма?

2022 жыл мен 2023 жылдың көрсеткішінде неліктен осындай айырмашылық бар? 2021 жылы бір-ақ жағдай болды. Статистика бойынша, пандемияға дейін жағдайдың көбею тенденциясы байқалды, 2015 жылы 70 болса, 2019 жылы 147-ге дейін барды, бірақ пандемия кезеңінде қатаң эпидемиялық режим инфекцияның таралуын азайтқан болуы мүмкін, коронавирустан басқа инфекциялардың бәріне диагностикалық тестілеу санының азайғаны әсер еткен болуы да мүмкін. Сондықтан статистика сол екі жылда басқа инфекциялар жоғалып кеткендей көрсетіп тұр. Қазір эпидрежим еркін, инфекциялардың таралу тенденциясы қайта басталды, алайда көкжөтел бақылауда болады деп үміттенемін. Жалпы алғанда, көкжөтел кезіндегі асқыну сирек пайда болады. Негізінен ол толқын тәрізді ұзақ жөтел түрінде көрінеді, оған төзу өте қиын. Стационарлық емдеуді қажет ететін қандай да бір ішкі органдардың зақымдалуы сирек болады.

Көкжөтел ауырғаннан кейін де, вакцинадан кейін де өмірлік иммунитет қалыптастырмайды. Біраз елде ересектерге, жүкті әйелдерге арналған көкжөтелге қарсы екпе бар, ал бізде ондай жоқ, тек балаларға салынады. Қалай ойлайсыз, қазір осыны ересектерге, жүкті әйелдерге, қатер тобындағыларға арнап енгізу қажет пе?

Сіз асқыну бар ма және олар қаншалықты жиі болады деп дұрыс сұрақ қойдыңыз. Көкжөтелден айтарлықтай асқыну сирек болады. Бір жасқа толмаған балалар мен қатер тобына кіретін қарттарда шалдығу ықтималы бар, соның өзінде одан болатын асқыну, мысалы, қызылшадан, тіпті тұмаудан болатын жағдаймен салыстыруға келмейді. Көкжөтелмен ауыру жиілігі тұрақты күнтізбеге енгізетіндей көп емес деп ойлаймын, мүмкін қатерлі топтағылар үшін қарастыруға болатын шығар, бұл ахуалды инфекционистер мен эпидемиологтар айтып бере алады. Қатерді азайту үшін эпидпрофилактика мен уақытылы вакциналау шараларын сақтау керек. Қалай болғанда да, біз балаларды қорғауымыз керек. Егер антиваксерлер болмағанда, ата-аналардың барлығы ең болмағанда балалардың екпе күнтізбесін сақтағанда, ұжымдық иммунитет қалыптасып, әрі қарай вакцинамен басқарылатын түрлі инфекция өршімес еді деп санаймын.

Статистика бойынша бронх демікпесінің үнемі өсіп отырғаны байқалады. 2020 жылға қатысты біз тапқан соңғы көрсеткішке сенсек, 100 000 адамға 126 сырқаттан келеді. Бұған не себеп екеніне қандай да бір зерттеу жүргізілді ме? Бұған экологияның нашарлауы себеп пе, әлде балаларда туа біткен демікпе ме?

Туа біткен демікпе – қателеу түсінік, өйткені ол туғаннан пайда болмайды, демікпе ушықтыратын факторлардың әсерінен келеді. Бірақ сәби аллергияға генетикалық бейім болуы мүмкін, яғни демікпесі бар адамдардың аллергияға шалдыққан туыстары болады: демікпе, дерматит, есекжем, маусымдық аллергия. Негізі аллергиялық жағдайға бейімдік генетикалық жолмен беріледі, ал аурудың жетілуі баланың қандай жағдайда өмір сүретініне байланысты. Бұған қоршаған факторлар, ауа мен соның құрамындағы нәрселер әсер етеді, сондай-ақ не жеп, не ішкеніміз де маңызды. Нашар азық-түлік, бояғыштар мен консерванттарды көп қабылдаудың бәрінің маңызы бар. Басты себептердің бірі – антибиотиктерді шектеусіз қабылдау. Біз респираторлық инфекция жағдайларының 90 пайыздан астамы антибиотик әсер етпейтін вирустармен байланысты екенін үнемі айтып жүрсек те, қазір ата-аналарда балаға антибиотикті ерте жастан беруге деген құштарлық бар.

Бұған экология кінәлі деу қиын, қатысы бар шығар, бірақ үлесі баланың маусымдық гүлдеуге тап болуы секілді жағдайлардан көп емес. Сосын зең, зең саңырауқұлақтары, сыз тартқан бөлме әсер етуі мүмкін. Бронх демікпесінің пайда болуын осындай жағдайлар ушықтырады.

Демікпе көбейіп бара жатыр дей алмаймын, бірақ өсу тенденциясы байқалады. 2015 жылы 100 мың адамға 73 болса, қазір 126–110 аралығында ауытқып тұр. Бұған демікпе диагностикасының жақсарғаны да әсер еткен болуы мүмкін.

Антибиотик туралы айтсақ, емханаларда оны кез келген түшкіру, ЖРВИ, жай суық тигенде жазып беріп жүр.

Өкінішке қарай, бұл рас… Дәрігер пациенттің айтқанына еріп кетеді, әсіресе ол баланың ата-анасы болса. Түсіндірудің және ақпаратты жеткізудің маңызы зор. Дәрігердің сенімсіздік танытуы, жұмыс өтілінің аз болуы немесе жай ғана коммуникациядағы қиындықтар пациенттердің өз бетімен емделуіне және препараттарды өз бетімен алуына әкеледі. Амбулаторлық практикада антибиотиктердің қолданылуын бақылау өте қажет. Антибиотиктерді қолдануды тежеу үшін оларды міндетті түрде рецептуралық жазып беруді енгізуге талпыныс болды, бірақ пандемия кезінде бұның бәрі жоқ болды. Ахуалды жан-жақты талдап, оңтайлы шешім шығару керек. Антибиотиктердің орнымен белгіленуін бақылауды қатайтуға ниет бар, бұл іске асады деп үміттенемін.

Бұны қалай жасауға болады? Өйткені қазір адамдар антибиотикті рецепт болмаса да, Kaspi арқылы сатып алуға болады деп жазып жатыр.

Бізге антибиотиктерді рецепт жазып беру арқылы бақылауға оралуға тура келетін шығар. Инфекционистердің, фармакологтардың, пульмонологтардың, жалпы антибиотиктердің бақылауда болғанына мүдделілердің бәрінің күшін біріктіруіміз керек. Сонымен қатар Қазақстанда антибиотикке төзімділіктің өсуіне зерттеу жүргізуді жоспарлап отырмыз. Пандемиядан кейін мұның маңызы жоғары деп ойлаймын, өйткені бізде антибиотиктерді жаппай қабылдау екі жыл бойы жалғасты.

Пандемия кезінде елде пульмонологтар жетіспейтіні көп айтылды. Содан бері ахуал өзгерді ме, әлде бұл туралы айтуға әлі ерте ме?

Ахуал жақсы жағына қарай өзгерді, әлі де өзгере түседі деп ойлаймын, өйткені 2020 жылы пульмонология бойынша резидентураны іске асыруға мемлекеттік тапсырыс күрт өсті, бізде пульмонологтарды дайындап шығару артты. Әрине, резиденттерді дайындап шығарғаннан барлық кадрлық мәселе шешілген жоқ, әсіресе аймақтарда маман тапшы. Сондықтан пульмонологтарды оқыту бойынша бірнеше бағдарламаны қосымша енгізіп жатырмыз. Қазір осындай мамандарды көп қажет ететін аймақтарда пульмонология бойынша сертификатталған қысқа оқыту курстары әзірленіп жатыр. Алдағы бес жылда осы саланың дәрігерлері жеткілікті болады деп үміттенемін. Қазір пульмонологиялық қызметтің жаңа стандарты шығып жатыр, сол жерде елге қанша төсек орны, пульмонолог, бөлімше керек екенін көрсеттік. Осы стандарттың арқасында қордаланған көп проблеманы шешуге болады деп ойлаймын.

Бұл стандарттар пандемия кезіндегідей жағдайға емес, қалыпты, былайша айтқанда, «бейбіт» уақытқа арналған ба?

Егер біз пульмонологтар штатын, осы стандартқа сай төсек санын құра алсақ, қандай да бір форс-мажор жағдайларға қарсы тұруға оңай болатыны сөзсіз (ондай жағдайларды алдын ала жоспарлағың келмесе де, күтпеген жерден болып қалуы мүмкін екенін практика көрсетіп отыр). Ел халқына тиісті көмек ұйымдастыра алу үшін бізде пульмонологтар саны жеткілікті болатындай деңгейге жетеміз.