3752
16 января 2024
Светлана Ромашкина, Власть

«Нам придётся вернуться к контролю антибиотиков»

Интервью с главным внештатным пульмонологом Казахстана Натальей Латыповой

«Нам придётся вернуться к контролю антибиотиков»

Перед Новым годом в Китае произошла вспышка пневмонии среди детей, в больницах не хватало коек, позже власти страны сообщили Всемирной организации здравоохранения, что причиной роста заболеваемости стали известные патогены: грипп, аденовирус, микоплазменная пневмония. Последняя очень часто попадала в новости и вызывала некоторую обеспокоенность. В этом интервью с главным внештатным пульмонологом Министерства здравоохранения Казахстана Натальей Латыповой мы поговорили о диагностике и лечении микоплазменной пневмонии, как коронавирусная пневмония повлияла на легкие в долгосрочной перспективе, о коклюше, росте бронхиальной астмы и последствиях бесконтрольного приема антибиотиков, который продолжался больше двух лет пандемии.

В Казахстане мы отслеживаем заболеваемость микоплазменной пневмонией?

Диагностика микоплазменной пневмонии проводится иммунологическими методами, которые не входят в перечень обязательных исследований ни на амбулаторном звене, ни в стационаре, поэтому достоверная статистика микоплазменных респираторных инфекций у нас отсутствует. Микоплазменные пневмонии имеют свои клинические особенности, позволяющие правильно назначить антибиотик. Но в сомнительных случаях при дифференциальной диагностике эти исследования назначаются дополнительно. Они доступны в некоторых клиниках, лабораториях «Олимп», «Инвитро», «Инвиво». В связи с тем, что в статистику включаются только лабораторно подтвержденные возбудители, микоплазменные пневмонии часто уходят в разряд пневмоний с неуточненным возбудителем. Тем не менее, хотелось бы владеть цифрами статистики в отношении микоплазмы, и единственный путь – это организация научного исследования, что рассматривается в недалеком будущем.

А насколько для врачей важно знать, какой бактерией вызвана пневмония?

При лечении амбулаторных пневмоний важно оценить вероятность микоплазменной пневмонии, потому что при лечении пневмонии на дому есть две группы препаратов: пенициллиновый ряд (амоксициллин) и макролиды. И если мы подозреваем микоплазменную пневмонию, то нужно выбирать лекарства из макролидов. Для стационарных, тяжелых пневмоний, определение вероятности микоплазмы имеет меньшее значение, так как назначаются антибиотики со спектром, который перекрывает атипичную флору, в том числе микоплазму, например, респираторные фторхинолоны или макролиды.

Вы можете сказать, что в конце года и сейчас наблюдается рост пневмоний?

Статистически в сезонный период такая ситуация происходит ежегодно, именно в это время повышается частота вирусных инфекций и пневмоний. В течение 10 лет заболеваемость пневмониями составляла примерно 500-700 случаев на 100 тыс. населения. Всегда в сезон с напряжением работают пульмонологические и инфекционные отделения. В годы пандемии статистика по пневмониям выросла из-за поражения легких при коронавирусной инфекции. В 2022 цифра стала приближаться к допандемической – 628 на 100 тыс. населения. Скоро у нас появятся данные за 2023 год, но по предварительному анализу ничего выдающегося не происходит. Другое дело вспышка коревой инфекции, в том числе осложненной пневмониями, но это отдельная статистика.

Можно ли говорить, что коронавирус сейчас редко вызывает пневмонии или поражения легких?

Можно, потому что накопился естественный иммунитет среди населения, плюс прошла массовая вакцинация, последние штаммы «Омикрон» уже отличаются гораздо меньшей степенью поражения легких, чем те, что пришли в 2020 году. Пока мы не видим каких-то агрессивных вариантов коронавируса. Преобладают легкие и средней степени тяжести случаи, либо без поражения легких, либо со слабым поражением. Конечно, есть более тяжелые случаи среди пожилых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Прошло четыре года с начала пандемии и уже можно подвести какой-то итог того, как этот вирус повлиял на легкие в долгосрочной перспективе? Насколько долго восстанавливались люди, у которых было тяжелое течение болезни?

Чтобы ответить объективно, конечно, требуются массовые исследования таких пациентов. У нас есть отдельные немногочисленные исследования по остаточным постковидным изменениям в легких, но сложно сказать, насколько по ним можно вывести общую тенденцию для популяции Казахстана.

В целом, есть результаты, которые показывают, что при поражении легких объемом до 50% легочная функция в отдаленном периоде восстанавливается, и признаки фиброза либо отсутствуют, либо минимальны.

Но все-таки многое зависит от возраста и от наличия сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца и, даже в большей степени, ожирение. В общем, небольшой ряд пациентов определенно будут иметь фиброзные изменения и ухудшение функции легких после CОVID-19, что требует реабилитации и более пристального наблюдения.

Во время пандемии часто говорили про постковидный фиброз легких, и что он может приводить к образованию тромбов. По этому есть какие-то данные?

Нельзя сказать, что фиброз приведет к тромбозу. Связь есть, но не односторонняя. И фиброз, и тромбоз — это последствия одного процесса — воспаления. Постковидный фиброз — это развитие уплотненной фиброзной ткани по типу рубца в легких, чем больше площадь поражения, тем более выражен остаточный фиброз. Формируются чаще всего линейные рубцы, и в большинстве случаев, если остальная ткань восстанавливается, то эти линейные фиброзы не несут выраженных последствий для легких. Тромбозы — это отдельная, но параллельная история, связанная с активацией свертывающей системы крови, зависящая от степени воспаления при инфекции и исходного фона пациента. Лица с генетическими нарушениями в системе свертываемости крови, пациенты с ишемической болезнью сердца, с артериальной гипертензией, со злокачественными образованиями попали под удар больше всех. Разрешение фиброза заметно зависит от кровообращения, поэтому у пациентов, перенесших более выраженный тромбоз и потерю части сосудистого русла, регенерация легочной ткани снижена и фиброз может оказаться необратимым.

По бронхитам были жалобы, что после коронавируса многие люди стали страдать от них.

На самом деле четкой статистики пока нет, но получить ее было бы полезно. Сейчас много ходит разговоров о том, что коронавирус каким-то образом привел к ослаблению иммунитета, у людей создается такое впечатление, что до пандемии они болели легче какими-то вирусными инфекциями или было меньше эпизодов кашля. Предпосылки к этому могут быть. Любая вирусная инфекция приводит к нарушению иммунной защиты и восстановление после нее может занять длительный период.

Еще одна ситуация, которая тоже возможно повлияла, это массовое необоснованное применение антибиотиков во время пандемии. Мы могли спровоцировать рост антибиотикорезистентности. И сейчас попытки, например, лечить какие-то бактериальные инфекции иногда у нас бывают неуспешными именно из-за резистентности.

Во-вторых, люди, не ведая того, повреждали свою собственную микрофлору, которая поддерживает баланс и обеспечивает иммунную защиту в организме, в том числе это и кишечная микрофлора, и флора дыхательных путей. Но еще раз повторю, несмотря на наши предположения, статистических данных мы пока не получили.

Как-то отслеживается статистика по антибиотикорезистентности?

К сожалению, отдельные исследования показывают, что есть рост антибиотикорезистентности, но мы планируем проведение масштабных исследований, я думаю, что, может быть, уже в 2024 году мы получим более определенные данные, такие, на которые уже можно будет ссылаться с научной точки зрения. Пока этого нет, наши домыслы и ссылки на отдельные случаи могут оказаться недостоверными.

Это будет делать Медицинский университет Астаны или это минздрав инициирует исследование?

Наш столичный университет, я думаю, будет в числе основных исполнителей, поскольку именно образовательные и научно-исследовательские центры в первую очередь должны это инициировать. Уверена, что министерство здравоохранения нас поддержит.

Как вы думаете, нужна ли обязательная вакцинация от пневмококка, именно не для групп риска, а вообще для всех, чтобы избежать риска пневмонии, внесение вакцины, именно в национальный календарь иммунизации?

Я думаю, что пневмококковая вакцина в большей степени нужна для групп риска, не обязательна для всех.

Я хотела с вами немного про коклюш поговорить, мы как раз перед новым годом запрашивали статистику у министерства здравоохранения. В 2022 году было всего три случая, а в 2023 году – 393, как и с корью, идет вспышка. Насколько часто сейчас возникает осложнение при коклюше?

Почему такая разница в цифрах 2022 и 2023? По 2021 году вообще дан один случай. По статистике до пандемии уже намечалась тенденция к увеличению случаев от 70 в 2015 до 147 в 2019 г., но в период пандемии строгий эпидемический режим мог уменьшить распространение инфекции, а может и сыграл роль тот факт, что количество диагностического тестирования на все инфекции, кроме коронавирусной, уменьшилось. Поэтому статистика такая, словно на эти два года другие инфекции исчезли. Сейчас эпидрежим свободный, тенденция к распространению инфекций возобновилась, но хочется надеяться, что коклюш будет под контролем. В целом осложнения при коклюше возникают редко. В основном он характеризуется длительным кашлем, волнообразным, который, конечно, переносится довольно тяжело. Поражение каких-то внутренних органов, требующих стационарного лечения, возникает редко.

Иллюстрация, выходившая в проекте «Прививка»

Коклюш не даёт пожизненный иммунитет ни после болезни, ни после вакцинации. Во многих странах есть прививка от коклюша для взрослых, для беременных, а у нас её нет, вакцинируют только детей. По вашему мнению, стоит ли её внедрять сейчас именно для взрослых, для беременных, для группы риска?

Вы правильно задали вопрос о том, есть ли осложнения и насколько они часты. Коклюш у лиц без имуннопровокации редко даёт значимые осложнения. Дети в возрасте до года и пожилые люди из группы риска более подвержены им, и то эти осложнения несопоставимы, например, с тем, что происходит при кори и при том же гриппе. Я думаю, частота заболеваемостью коклюшем не настолько велика, чтобы вводить это в постоянный календарь, может быть рассмотреть для групп риска, но лучше эту ситуацию могут прокомментировать инфекционисты и эпидемиологи. Чтобы минимизировать риски нужно соблюдать меры эпидпрофилактики и своевременной вакцинации. Всё-таки нам важно оградить детей. Я считаю, что если бы не было «антиваксеров», если бы все родители соблюдали хотя бы детский календарь прививок, то сформировался бы коллективный иммунитет, и у нас не было бы в дальнейшем таких вспышек различных вакциноуправляемых инфекций.

По статистике наблюдается постоянный рост бронхиальной астмы. По последним цифрам, которые я нашла за 2020 год, уже приходится 126 заболевших на 100 000 населения. Какие-то исследования проводятся, с чем это связано? Это может быть связано с ухудшением экологии, или это уже врожденная астма у детей...

Врождённая астма – это не совсем правильное понятие, потому что с ней не рождаются, астму приобретают под воздействием каких-то провоцирующих факторов, но ребенок действительно может иметь генетическую предрасположенность к аллергии, то есть у людей с астмой часто прослеживаются какие-то родственники с аллергическими состояниями: астма, дерматиты, крапивницы, сезонные аллергии. На самом деле склонность к аллергическим состояниям передаётся генетически, а вот разовьётся ли заболевание, зависит от того, в какие условия попадёт ребёнок. На это влияют, конечно же и окружающие факторы, воздух и всё, что в нём находится, но и немаловажно, что мы едим и что принимаем. Не лучшие продукты, приём большого количества красителей, консервантов, это всё имеет значение. Одна из важнейших причин - безудержное применение антибиотиков. Сейчас у родителей есть стремление как можно раньше дать антибиотик ребёнку, хотя мы всё время говорим о том, что более 90% случаев респираторной инфекции связаны с вирусами, на которые антибиотик не действует.

Мало того, антибиотик может ослабить иммунитет к вирусу или вызвать аллергию. И мы антибиотиками приводим к «аллергизации» своих детей. Ну и плюс окружающая среда, которая может тоже содержать какие-то провоцирующие факторы.

Насколько в этом виновата именно экология, сказать очень сложно, наверное, это имеет значение, но не больше, чем, например, сезонное цветение, в которое попадает ребёнок. Ещё может влиять плесень, плесневые грибы, сырое помещение. То есть для возникновения бронхиальной астмы важны такие провокаторы.

Я не скажу, что рост астмы бурный, но тенденция к увеличению случаев очевидная. В 2015 году было 73, сейчас колеблется 126-110 на 100 тысяч. Этому может способствовать и улучшение диагностики астмы.

Если говорить про антибиотики, то на уровне поликлиники они выписываются просто при любом чихе, при ОРВИ, при обычной простуде.

К сожалению, это правда…Зачастую врач идет на поводу требований пациента, особенно родителей ребенка. Но большую роль играет разъяснение и донесение информации. Неуверенность врача, малый стаж работы или просто сложности в коммуникации приводят к самолечению пациентов и самоназначению препаратов. Контроль применения антибиотиков в амбулаторной практике «архи» необходим. Уже проводилась попытка завести обязательную рецептурную выписку антибиотиков для сдерживания их применения, но в течение пандемии все сошло «на нет». Нужно проанализировать ситуацию со всех сторон и выработать оптимальные решения. Намерение здравоохранения ужесточить контроль за рациональным назначением антибиотиков имеется и, я надеюсь, будет реализовано.

Как это можно сделать? Потому что сейчас люди пишут, что на даже на каспи можно купить антибиотик без рецепта.

Ну, наверное, нам придётся вернуться к контролю антибиотиков через выписку рецептов. Мы должны объединить усилия инфекционистов, фармакологов, пульмонологов, всех, кто заинтересован в том, чтобы был контроль за антибиотиками. Параллельно мы планируем проведение исследования по росту антибиотикорезистентности в Казахстане. Я думаю, что после пандемии это имеет особенное значение, потому что два года у нас продолжался массовый прием антибиотиков.

Во время пандемии много говорилось о том, что в стране не хватает пульмонологов. С тех пор ситуация как-то изменилась, или ещё рано говорить об этом?

Ситуация изменилась в лучшую сторону, и я думаю, что она будет продолжать меняться, потому что в 2020 году был резко увеличен государственный заказ на реализацию резидентуры по пульмонологии, у нас увеличился выпуск пульмонологов в разы. Конечно, нам не удалось закрыть все кадровые проблемы выпуском резидентов за два года, особенно в регионах, поэтому мы дополнительно вводим ещё целый ряд программ по обучению пульмонологов. Сейчас готовятся сертификационные курсы укороченного обучения по пульмонологии в регионах, где есть повышенная потребность в этих специалистах. Надеюсь, что в ближайшие пять лет мы должны получить достаточное количество врачей этого профиля. Сейчас выходит новый стандарт пульмонологической службы, где мы как раз указали, сколько нужно коек в стране, пульмонологов, отделений. И я думаю, что благодаря этой стандартизации нам удастся решить многие проблемные вопросы.

Эти стандарты для обычного, грубо говоря, «мирного» времени, не для ситуации, которая была во время пандемии?

Если нам удастся создать штат пульмонологов, коечный фонд согласно этому стандарту, то, очевидно, нам будет легче встречать какие-то форсмажорные ситуации (хотя не хочется их планировать наперёд, но практика показывает, что это может случиться внезапно). У нас уже будет достаточное количество пульмонологов, чтобы организовать адекватную помощь населению страны.