8289
6 января 2021
Дария Гылымжанкызы, иллюстрации Айдара Ергали

Абдужаппар Гайпов, врач-нефролог: «Почки часто выходят из строя, если у человека есть артериальная гипертензия или диабет»

Как в Казахстане как обстоят дела с трансплантацией почек

Абдужаппар Гайпов, врач-нефролог: «Почки часто выходят из строя, если у человека есть артериальная гипертензия или диабет»

ҒЫЛЫМ FACES — проект, цель которого представить казахстанских ученых — разного пола и возраста, живущих в Казахстане и за рубежом, представителей самых разных направлений науки, объединенных любовью к научным исследованиям. Новый герой нашего проекта — Абдужаппар Эркинович Гайпов — ученый и врач-нефролог высшей категории, ассистент-профессор Школы Медицины Назарбаев Университета и автор более 80 научных статей, опубликованных в международных научных журналах.

Почки регулируют в организме человека концентрацию микроэлементов и солей, вырабатывают гормоны, контролирующие артериальное давление, образование кровяных телец и сохраняющие кости прочными. Но они являются «молчаливыми органами»: как правило, почки дают о себе знать уже тогда, когда необходимо серьезное вмешательство: либо диализ, либо трансплантация. По данным сайта электронного правительства Казахстана, более трех тысяч казахстанцев остро нуждаются в пересадке органов. При этом 91,5% ждут пересадки именно почки. Для примера, в пересадке сердца нуждаются 4,4%, печени — 4% и легких, включая легочно-сердечный комплекс — 0,1% из общего числа реципиентов. Мы поговорили с Абдужаппаром Гайповым о том, как обстоят дела с трансплантацией почек в Казахстане и почему качественные данные так важны в доказательной медицине.

— Почему вы выбрали медицину?

— Мои родители — медики. В детстве я любил читать книги, в основном они были об анатомии, физиологии и тому подобном, еще и с цветными иллюстрациями. В то время такая литература была дефицитом, поэтому мне несказанно повезло, что у нас дома хранились эти книги. Я любил химию и биологию, мечтал стать химиком, но в 11-м классе вдруг решил пойти в медицину. Конечно, родители очень обрадовались — отец всегда хотел, чтобы я и мои браться занимались наукой и стали учеными, он мотивировал нас, знакомил со своими коллегами-учеными. На пятом курсе медицинского факультета я начал участвовать в научных исследованиях профессоров университета по внутренним болезням, в частности, нефрологии и эпидемиологии инфекционных заболеваний. Моими первыми научными руководителями были профессор Калимурзина Балхия Сагатовна и доцент Анарбаев Ахмаджан Дехканбаевич. На каждом этапе моей карьеры были люди, которые мне помогали, без помощи которых я вряд ли достиг бы того, что сейчас у меня есть. Это мои родители, моя жена, мои друзья, коллеги и руководители из Казахстана, Турции и Америки. Я благодарен всем за их поддержку.

— Вы учились в городе Кентау в 90-е годы. Насколько это было сложно и как вам удалось дальше продолжить обучение и карьеру?

— В 1997-2000-е годы у нас не только интернета, даже электричества порой не было. Первые четыре курса прошли в таких условиях. Когда я оканчивал университет, к сожалению, особо программ для обмена студентами не было. После вуза я год работал в областной больнице Шымкента, но основная моя карьера началась в Астане, после того как я поступил в аспирантуру. Здесь я активно стал заниматься наукой, публиковать статьи, участвовать в различных международных конгрессах. Тогда на них обычно было мало участников из Казахстана, да и в целом из СНГ. Я очень много общался с иностранными коллегами, молодыми учеными и от них узнавал о различных программах для молодых ученых. Одна из них — ERA-EDTA, по которой я поступил в Турцию. Далее продолжил консультативную программу, предоставленную ERA-EDTA и год работал дистанционно с профессором из США. Когда я был в Турции, я удивлялся тому, как страна ушла вперед по всем показателям примерно лет на 10 вперед. Начиная от самой системы образования в области медицины, заканчивая практической деятельностью врачей. Например, в Турции, как и в Казахстане, многие операции бесплатные. Однако, у медиков есть страховка от врачебных ошибок, помогающая избежать судебных процессов, которые, в свою очередь, очень сильно демотивируют врачей работать.

— Вы работали в США с базами данных. Как это произошло?

— При поддержке ISN (International Society of Nephrology) Research Fellowship я провел полтора года в Центре Науки Здоровья Университета Теннесси в Мемфисе. Когда я поступил на пост-докторантуру в США, то попал в команду врачей-нефрологов, у которых имелась большая база данных по пациентам. По сути, это все электронные записи с больниц и поликлиник. Естественно, там скрыты имена и их ID. Просто имеется шифр, который позволяет вести базу данных и у моих американских коллег есть доступ к ним, и, опираясь на эту информацию, они могут вести свою научную деятельность. У меня была возможность работать на этой базе данных и завершить четыре проекта в течение полутора лет. Первые два проекта были связаны с отдаленными исходами кардиохирургических операций у больных с почечной недостаточностью. Выборка была сделана среди 90 тысяч электронных записей. Два следующих проекта были связаны с отдаленными исходами трансплантации почки. Все проекты завершены, и результаты опубликованы в высокорейтинговых журналах. Навыкам изучения клинической эпидемиологии заболеваний я научился там, хотя этого еще недостаточно. Мои профессора говорили, что таких данных из Центральной Азии и из стран СНГ очень мало. Можно сказать, что их нет в той масштабной версии, которая имеется у зарубежных коллег. И тогда я начал свою научную деятельность в этом направлении. Когда я вернулся в Казахстан и устроился в Назарбаев Университет, то сразу же решил воплотить эту идею. Мы запустили пилотный проект по изучению эпидемиологии больных с терминальной стадией заболеваний почек, получающих диализ. Запросили данные за 2014-2018 года из Республиканского центра электронного здравоохранения. И на их основе исследовали распространенность, заболеваемость и смертность этих пациентов, это позволило нам выявить, как часто эти пациенты умирают в зависимости пола, возраста, этнической принадлежности и в каких регионах Казахстана. Это были крупномасштабные цифровые данные электронного здравоохранения по всему Казахстану с охватом почти всех пациентов, получающих диализную терапию. Этот пилотный проект был опубликован в рецензируемом журнале BMC Nephrology. На его основании мы подали заявку на большой университетский грант и выиграли его. Нам удалось расширить своё поле деятельности: мы исследуем не только заболевания почек, но и диабет, артериальную гипертензию, онкологические заболевания, так как они являются основными причинами смертности. Конечно, эти проекты мы делаем не просто так. Наша цель — изучить эпидемиологию всех заболеваний, написать статью и пройти рецензию в международных журналах.

— Для чего нужно рецензирование?

— Рецензенты будут указывать на наши ошибки и недочеты, а это сразу же даст возможность усовершенствовать проект. Или, например, статьи ученых, которые работают над этим проектом, автоматически могут публиковаться в мировых научных журналах и изданиях с высоким рейтингом. И когда проект будет готов, на нас уже можно будет ссылаться, и это, в свою очередь, станет опорой для других ученых и для их научных исследований. Существует Международная классификация болезней (МКБ-10) или International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Если вы откроете статистику по любому заболеванию, в том числе и по болезням, касающихся почек, то не найдете конкретных крупномасштабных данных по Казахстану. Мы планируем заниматься этим. Хотя в этом нет ничего нового, это международная практика, и мы к этому только приходим: процесс цифровизации здравоохранения только запустился. Сейчас все записи в больницах и поликлиниках ведутся электронно в виде регистров. Конечно, это все необходимо для отчетности и учета средств перед министерством здравоохранения, но мы можем использовать эти данные в научных целях. И для этого нужны ресурсы, в частности — специалисты, безопасные серверы и высокопроизводительные компьютеры. Для группы из трёх-четырёх человек это большая нагрузка. Ведь это многомиллионные данные. И это не просто сбор и обработка данных.

Наша задача как ученых — определение закономерности распространения хронических неинфекционных заболеваний в Казахстане по регионам, зависимость от возраста и пола, прирост болезни, процент смертности. В этот проект со временем включим и инфекционные заболевания, в том числе и коронавирус.

— Давайте поговорим теперь непосредственно о вашей практической деятельности. Где в Казахстане делают операции по трансплантации почек?

— Во многих городах Казахстана есть центры, где могут провести операцию по трансплантации почек. С печенью дела обстоят немного сложнее, только определенные центры могут делать операцию. Раньше трансплантацию почек в столице проводили в Национальном научном медицинском центре и в Центре онкологии и трансплантологии. Затем в первой городской больнице, детям такие операции проводят в Центре материнства и детства. В Алматы делают операцию в двух местах — это Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова и в городской больнице №7. Также, насколько я знаю, операции проводятся в городах Актобе, Шымкент и Тараз. Стоит отметить, что трансплантация покрывается гарантийным объемом бесплатной медицинской помощи. Орган может быть получен двумя способами: добровольное донорство и трупное донорство. К сожалению, второй вид донорства у нас не развит — на него приходится менее 10% от общего числа донорства. К примеру, в Турции трупное донорство достигает 20-30%, а в Иране — до 80%.

— Причина в том, что в Казахстане родственники против посмертного донорства?

— И это тоже. Нужно проводить масштабную осведомительную работу, наши люди должны быть готовы, что один человек после смерти может спасти нескольких людей. И к этому должны быть готовы все, в том числе и родственники умершего, и сам реципиент. Что касается добровольного донорства, то проводится тщательный анализ двух сторон. Донор должен быть здоров и не иметь противопоказаний для дальнейшей жизни без одной почки. Хотя человек прекрасно может прожить жизнь и без одной почки, даже бывают случаи, когда ребенок рождается с одной почкой. Но необходимо исключить все факторы, которые хоть как-то могут повлиять на дальнейшую жизнеспособность организма. Одна почка может немного увеличиться в размере, и необходимо придерживаться определенных режимов для профилактики заболеваний. И реципиент на момент проведения операции должен быть здоров. Даже обычная простуда может спровоцировать отторжение органа. Конечно, в первую очередь при подборе донора и реципиента смотрят на совместимость группы крови, HLA-типов и результаты перекрёстной реакции. Как правило, есть основные 4 типа локусов совпадения по HLA гистосовместимости класса 1 и 2 (такие как HLA-A, HLA-B, HLA-DQ, HLA-DR, хотя есть и больше). И если хотя бы один пункт совпал и перекрестная реакция (cross-match) отрицательная, то уже можно делать пересадку. Самое главное, что пациент или донор были обследованы и готовы к трансплантологии. Есть протокола для несовместимых пар, но это уже сложная тематика.

— Орган после изъятия нужно пересадить в течение 24 часов максимум. Что бывает, если за это время произошёл форс-мажор? Как искать донора?

— Да, после изъятия органа необходимо провести операцию в течение 12-24 часов, чтобы минимизировать период холодовой ишемии. Это проблема чаще встречается при трупном донорстве. На моей памяти нет таких случаев, чтобы орган не нашел своего реципиента. Даже с учетом всех обстоятельств, которые я описал ранее, если кому-то невозможно провести операцию в данный момент, то есть немало других реципиентов, нуждающихся в пересадке. И чтобы быть заранее готовыми, пациенты, получающие диализную терапию, периодически обследуются на готовность к операции в любой момент. Центр координации по трансплантации органов уже заранее знает потенциальных реципиентов с соответствующими критериями совместимости.

— Бывают ли случаи повторной трансплантации? Какие последствия возникают после таких операций?

— Да, мы, нефрологи, наблюдаем пациентов после пересадки почки. У меня был пациент, которому пересаживали почку три раза. Во-первых, каждая пересадка — это ударная доза иммунносупрессивных препаратов. Во-вторых, в любом случае, как бы идеально орган ни подходил реципиенту, это инородное тело. У организма может сработать защитная реакция, в том числе и в виде отторжения. Организм начинает атаковать орган, и он разрушается. Даже если донором и реципиентом выступают близнецы, такие случаи могут возникнуть даже у них.

— Сколько ежегодно в Казахстане проводится операций по трансплантации? Сколько из них удачные?

— Учет ведется Республиканским координационным центром по трансплантации органов. Кроме того, количество этих операций мы можем посчитать, используя данные электронного регистра стационарных больных. По нашим данным, в 2014 году была проведена 171 операция, в 2015 — 191, в 2016 — 233, в 2017 — 160, в 2018 — 87. К сожалению, данными по отдельным результатам пока не владею, так как этой информации нет в открытом доступе. Есть статистические данные по Казахстану по всем болезням, но там неточные данные, так как не учитываются те, кто умерли или те, кто недавно добавились. Просто ведётся «сухая» статистика. Однако сейчас мы как раз-таки начали заниматься данным вопросом. Мы будем изучать общее количество трансплантированных пациентов, их ежегодный прирост, утрату функции трансплантата и смертность (смертность с функционирующим трансплантатом или после утраты функции трансплантата).

— Существуют ли неизученные или не до конца изученные болезни почек?

— Новых заболеваний почек не так много. Одно из последних — это синдром Сагликера. Он бывает у пациентов, находящихся на диализе и при нарушении баланса фосфора, кальция и паращитовидной железы в организме. На этом фоне у пациента меняется внешний облик. Этот синдром был назван в честь турецкого ученого Яхья Сагликера, который впервые описал эти изменения и сейчас продвигает синдром в международную систему классификации. Я несколько раз встречался этим ученым, и мы планируем пригласить его в Казахстан на наш конгресс. Кроме неизученных болезней, мы узнаем о различных причинах, приводящих к хроническим болезням почек. Это касается воздействия внешних факторов, таких как агрохимикаты, фермерство, китайские травы. Когда появляется новая болезнь, требуется очень много времени, чтобы ее изучить. В одном из своих исследований мы попытаемся выявить разные виды белков, которые теряют наши почки. Мы планируем ввести бесконтактное исследование образцов мочи с использованием Бриллюэновской и Рамановской спектроскопии.

— Как выглядит бесконтактный анализ мочи?

— Это применение рассеянного луча. Бриллюэновские и Рамановские лучи направляются на биоматериал и пытаются определить его физические и химические свойства. Обычно эти свойства определяются по отдельности. Протеинурия (наличие белков в моче) является основным маркером тяжести хронических болезней почек, прогностическим параметром снижения функции почек и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Основной путь прогрессирования хронических болезней почек обусловлен канальцевой токсичностью фильтрующих белков. Все белки, проходящие через клубочки и канальцы почек, оказывают на них токсическое действие, приводящее к склерозу (сморщиванию). Поэтому у пациентов с более высоким уровнем протеинурии ожидается быстрое развитие почечной недостаточности.

Однако, несмотря на высокий уровень протеинурии, как это ни парадоксально, у некоторых пациентов может наблюдаться медленное снижение функции почек по сравнению с пациентами с более низким уровнем экскреции белка с мочой. Возможно, это связано с их различными механическими (вязкоупругими) и химическими свойствами, а также протеомикой выделения белков с мочой. Протеомика — наука, изучающая белковый состав биологических объектов, а также структурно-функциональные свойства белковых молекул. Спектроскопия рассеяния света Бриллюэна (BLS) и поверхностно-усиленного комбинационного рассеяния света Рамановского (SERS) — это бесконтактные (на основе лазерной оптики) методы, обеспечивающие информацию о вязкоупругих и химических свойствах исследуемых биологических жидкостей человека. Мы стремились изучить и сравнить вязкоупругие и химические свойства белков мочи с помощью спектроскопии BLS и SERS у нефротических пациентов с высокой экскрецией белка и здоровых людей. Проще говоря, мы пытаемся скомбинировать все в один аппарат для проведения анализа.

— Как вы проводите эксперименты?

— Изначально мы проводили опыты на дистиллированной воде и воде с содержанием сахара. И это дало нам определенные результаты — были показаны разные физические свойства воды. Теперь нам необходимо доказать результативность данного метода на клиническом уровне у больных с потерей белка в моче. Сейчас мы это тестируем на группе здоровых людей и группе людей с различными заболеваниями почек, в частности, на тех, у кого идет большая потеря белков с мочой. Данное исследование будет длиться три года. Для этого необходимо набрать как можно больше людей, которые готовы будут принять участие в эксперименте.

И если эксперимент удастся, то данный способ можно использовать в любой области медицины, вплоть до определения физико-химических свойств опухолевой ткани.

Пока мы имеем определенные результаты, которые показывают отклонения в результатах анализа мочи людей с заболеваниями почек. Сейчас необходимо изучить детали анализа. Например, нужно ли подогревать биоматериал или можно взять из холодильника и сразу приступать к анализу. Или, допустим, нужно делать анализ сразу после мочеиспускания, или можно некоторое время подождать, то есть, насколько точными будут результаты, в зависимости от разных условий проведения анализа. Как только у нас будет готов протокол по этим и другим данным, можно будет брать анализы у большого количества пациентов и проверить нашу теорию. Работа ведется специалистами из разных сфер. Например, у нас в команде есть ученый-физик профессор Жандос Утегулов и ученый-химик профессор Ростислав Букасов из НУ. Конечно, коронавирус внес свои коррективы в наш проект, так как летом все больницы стали работать в качестве инфекционных, и мы немного отстали от запланированного расписания.

— Можно ли назвать этот метод сбора анализа более точным, нежели традиционный способ?

— Пока сложно сказать, так как еще нет видимых результатов работы. Но эта идея уже существует, а значит, к этому присоединится и мировое сообщество. А значит, другие команды со всего мира будут исправлять ошибки и недочеты друг друга. В любом случае, данный способ имеет ряд преимуществ. Например, то, что он бесконтактный. Сейчас уже выходит в свет бесконтактный метод определения сахара в крови. Получается, что рано или поздно мы к этому придем.

— В мире больше никто не занимается подобной разработкой?

— Именно анализ мочи с комбинацией Бриллюэновской и Рамановской спектроскопии еще никто не проводил бесконтактно.

— Я знаю, что почки — это «молчаливый» орган, который не сразу дает о себе знать, если случаются проблемы. С чем связаны хронические заболевания почек? Как предотвратить заболевания?

— Да, вы правы. 90% пациентов приходят с жалобами на боли в почках, но на самом деле может болеть спина, позвоночник, мышцы. Почки обычно дают о себе знать на последних стадиях заболевания. Поэтому необходимо следить за организмом: есть ли отеки на ногах или по всему телу, иногда мешки под глазами, изменение цвета мочи, головные боли (из-за повышения кровяного давления). Эти и другие симптомы должны вас насторожить. Что касается предотвращения проблем, то это абсолютно простые правила, которые все знают, но почему-то не многие придерживаются: не переохлаждаться, не переутомляться, правильно питаться, регулярно проходить медицинский осмотр, без видимой причины не принимать лекарственные препараты, отказаться от вредных привычек — от курения и приема алкоголя. Например, сейчас многие глушат головные или другие боли обезболивающими, но лучше стараться найти причину и устранить ее, чем принимать таблетки и, тем самым, сажать органы. Согласно мировой статистике, почки часто выходят из строя, если у человека есть артериальная гипертензия или диабет. Поэтому при подобных диагнозах необходимо еще внимательнее относиться к почкам.

— Как совмещать научную и практическую деятельность? Есть ли у вас советы для врачей-ученых?

— Да, совмещать науку и практическую деятельность врачам в Казахстане очень сложно. Нет как таковых мотивирующих инструментов. Если ты занимаешься наукой в той же Турции, то врачам полагается определенная материальная поддержка. Только за публикацию статьи в популярном научном журнале в 2011 году университет мог выплатить премию размером в 500 долларов. У наших врачей, к сожалению, таких возможностей куда меньше. И чаще всего врачи либо полностью уходят в науку, либо занимаются только практикой. А ведь пациенты хотят попасть к доценту или к профессору. Значит, должна быть параллельно активная научная и практическая деятельность. А если нет мотивации, то наука отходит на второй план. Но стоит отметить, что сейчас ситуация намного лучше, чем пять лет назад. Министерство образования выделяет больше грантов для ученых-врачей. По сравнению со странами Центральной Азии, в этой области у нас дела обстоят лучше. Но если сравнивать нас с той же Турцией и уже тем более Европой или Америкой, то нам ещё есть куда расти. Всё относительно.

— И наш традиционный вопрос: наука в Казахстане — пациент жив или мертв?

— Жив. Но опять-таки, всё относительно. Если взять период Советского Союза, то там даже процесс публикации статьи был куда проще: написал, отправил, ждешь, когда выйдет. Сегодня этот процесс усложнен как минимум тем, что не всегда материал может быть принят к публикации. Но в этом и плюс. Если ученому удается опубликовать исследование в популярном научном журнале, и он это делает как можно чаще, то уже есть шанс стать известным ученым в мировом научном сообществе. Границы стали стираться. Это и сложность, но это и большие возможности. Судя по статистике научной активности медицинских работников, можно сказать, что за последние годы наши ученые стали намного активнее.