Кайрат Давлетов, кардиолог и эпидемиолог: «Я хочу понять, почему так много казахстанцев умирает преждевременно»

Поставить Казахстан на карту мира в эпидемиологии неинфекционных болезней

Мысль, которая меня занимает: почему в Казахстане так много людей преждевременно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. В 2016 году на одной из конференций я познакомился с Грегори Ротом (Gregory Roth) из Вашингтонского университета, одним из главных специалистов в мире по глобальным эпидемиологическим исследованиям, координирующим проект Global Burden of Disease по разделу сердечно-сосудистых заболеваний. Я подошел к нему во время обеда и сказал: «Я из Казахстана, хочу сотрудничать». После того, как я стал ему рассказывать про наши дела, он бросил еду и буквально вцепился в меня. Понимаете, им нужны наши данные иногда даже больше, чем нам самим. Есть такой регион в эпидемиологических исследованиях — Центральная Азия. До недавнего времени мы были белым пятном на карте мира в плане неинфекционных болезней. Я надеюсь, что благодаря нашей работе мы включим данные о нашей стране в эпидемиологическую карту мира.

Официальные данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в два раза ниже, чем те, что используются Всемирной организацией здравоохранения. ВОЗ использует данные GBD, а GBD использует оценочные расчеты. Как это работает? Вы меня видите по видео, а я вам скажу, что я вешу 250 кг. Вы, конечно, мне не поверите и попробуете это определить другими способами. Вот этим GBD по сути и занимается, а мы им помогаем эти данные предоставить и правильно использовать эпидемиологические модели на реалиях нашей страны. Потому что достоверных данных нет вообще. Посудите сами, в Казахстане официальная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем в ЕС. Кому от этого хорошо? Это неправда, и это всем очевидно.

Медицинскую науку сейчас двигает биг-фарма

Все мои друзья — врачи. Они самодостаточны и без науки, для них главное — пациенты, операции, то, ради чего они шли в профессию. Часть из них занимались наукой в молодости, когда защищали кандидатскую диссертацию, к примеру, так как это было нужно для карьеры. Наука ведь для любознательных людей, возможно, здесь нужен чуть иной склад ума. А также нужны ресурсы. Фармацевтические компании по всему миру выделяют огромные деньги на науку, и во многом они ее двигают. Это и хорошо, и плохо, но хорошего всё же больше. Многие мои партнеры за рубежом делают проекты на деньги фармы. При соблюдении этики, с предупреждением о конфликте интересов это всё хорошо работает. Забегу вперед и скажу, что и представители big pharma «заметили» и нашу группу и вскоре мы планируем большой, важный для казахстанцев совместный проект.

90-е годы и знакомство с public health

Нас семь друзей, мы с первого курса вместе, дружим уже сорок лет. Двое не уходили из медицины совсем, пятеро ушли, трое вернулись. В итоге двое из семи потеряли профессию, один даже будучи кандидатом наук и проработав главным врачом. Очень много было потеряно для медицины и науки в 90-е. Я сам ушел в фармбизнес и международные организации, но вернулся, потому что хотел заниматься наукой даже больше, чем медициной. В конце 90-х Айкан Аканович Аканов позвал меня в новый Институт проблем формирования здорового образа жизни (ИПФ ЗОЖ). Айкан Аканович был выдающимся ученым мирового масштаба. Я считаю его своим учителем. Он хотел привнести реальные перемены. К 40 годам он уже провел большие эпидемиологические исследования. Впервые при нем эпидемиология неинфекционных заболеваний в Казахстане стала равняться на мировой уровень. Я пошел в его институт, и это было мое первое знакомство с public health: я понял, что хочу заниматься эпидемиологией сердечно-сосудистых заболеваний. В то время уже была Высшая школа общественного здравоохранения, ее организовал Максут Каримович Кульжанов — тоже выдающийся человек. Они с Айканом Акановичем — два основателя казахстанского общественного здравоохранения. И тогда я услышал про программу стипендий Эдмунда Маски (Edmund S. Muskie Graduate Fellowship Program). Я себя считал безнадежно старым, мне было 38 лет, я думал, что жизнь закончилась. Но рискнул и поехал в Америку, в Атланту.

Атланта: снова за парту

В Америке я себя почувствовал в своей тарелке. Я очень люблю Америку, там жизнь по правилам. Удивляло тогда многое, например, полки магазинов. Мы ведь по сути тогда были нищими. Я в аспирантуре два года не получал зарплату, еле хватило денег на обратный билет из Москвы. А там, в Штатах, на бензозаправке можно было заправляться кредитной картой самому уже 20 лет назад.

Эпидемиологии неинфекционных заболеваний у нас тогда практически не было. Как только приехал в Атланту, взял большой курс по эпидемиологии, самый сложный. Удивительно, но почти половина сокурсников не закончили этот курс. Я сам очень много работал, но на первом мидтерме получил оценку 63% — для меня, вечного отличника, это был шок. Но в конце я вытянул на “четверку” и этой оценкой горжусь больше, чем многими наградами. Одним из главных открытий для меня стало понятие стандартизации по возрасту. Эпидемиология сравнивает различные группы популяций. Возьмем сто стариков и сто молодых — понятно, что смертность будет больше в первой группе. Поэтому эпидемиологи придумали эту стандартизацию, определенные формулы, чтобы сравнивать группы людей по отношению друг к другу и по отношению к стандартной группе (например, к мировому или европейскому населению). Я был в шоке, ведь до этого курса не имел о стандартизации никакого понятия. Более того, когда я приехал потом в Алматы и стал работать в Институте Кардиологии, я понял, что показатели, которые использует система здравоохранения, мягко говоря, неверные.

Например, в СКО около 50-60% — русское (европейское) и более старое население: средний возраст — 45 лет. В ЮКО высокая рождаемость, и средний возраст, скажем, 25 лет. Когда я приехал обратно домой, я был удивлен, что официальные цифры сравнивали смертность в этих двух группах. В северных регионах смертность была выше. В итоге, северные регионы постоянно «ругали» за показатели смертности, кого-то выгоняли с работы. Я пытался внедрить стандартизацию по возрасту, сейчас ситуация выправляется. Такие методы расчета применяются, например, в Институте онкологии. Хотя Сакен Нугманович Нугманов это делал уже в 60-х гг.

Данные — главный ингредиент для исследований

Мы без данных никто. Чтобы посчитать стандартизацию, нужно знать смертность по возрастам, например, для людей от 60 до 65 лет. Этих данных нет ни в одном статистическом сборнике.

И последнее: любые данные устаревают, пропадают без анализа. Чтобы их интерпретировать, нужны специалисты. А их практически нет.

Есть также мнение, что данными делиться нельзя, и не только с зарубежными партнерами, а вообще ни с кем. Я вернулся в Институт кардиологии в 2013 году, мне было 50 лет. Понимая, что не молод, а эпидемиологические исследования очень долгие, я обратился в НИПФ ЗОЖ. Я готов был их проанализировать и написать совместную хорошую статью. Первые две мои статьи вышли благодаря этим данным. Но некоторые сотрудники этого учреждения тогда были против, даже несмотря на то, что они не собирали эти данные! Более того, это достояние всего населения, ведь они были собраны за счет бюджета.

Я хочу подчеркнуть, что эпидемиология инфекционных заболеваний в Советском Союзе была, она есть и будет в нашей стране, так как у нас очень сильная база. У нас была мощная система санэпиднадзора. В одно время был такой лозунг: «Или социализм победит вошь, или вошь победит социализм». Общество реагировало на этот посыл. Неинфекционные заболевания, в свою очередь, назывались «болезнями развитых стран», «болезнями капиталистов». Получается, что и с данными мы работали в основном в плане инфекций.

Коронавирус: связующее звено

Почти все люди, которые умерли от Ковид-19, имели хронические болезни. ХОБЛ, сахарный диабет, ишемическая болезнь повышают смертность от коронавируса в разы. Нам нужна цельная программа борьбы с неинфекционными заболеваниями в условиях пандемии. В 2015 году, после посещения семинара ВОЗ в Швейцарии, мы с коллегами написали Национальный план борьбы с хроническими заболеваниями. Коллеги из ВОЗ дополнили этот план. Мы посылали ее в Минздрав несколько раз, но ответа не было. А что касается коронавируса, у нас есть несколько проектов. В частности, по расчету избыточной смертности во время пандемии.

Наверное, не все смерти были напрямую связаны с коронавирусом, возможно, увеличилась смертность, связанная с хроническими заболеваниями, а также с поведенческими факторами. Но для того, чтобы увидеть реальные последствия пандемии, нужно иметь полные данные и провести полноценный анализ, иначе работа над ошибками не будет сделана.

Медицина vs профилактика?

В общественном здравоохранении главное — профилактика, предупреждение болезней. Получается, что есть некое противостояние. С одной стороны медицина, которая занимается больными, она их лечит, не всегда успешно, но в основном лечит. В идеале медицина должна заниматься и профилактикой — в советское время были лозунги о профилактической медицине, сейчас есть понятие превентивная медицина. Но на самом деле заниматься профилактикой врач ПМСП не может. С другой стороны, есть общественное здравоохранение, есть 10 функций общественного здравоохранения, описанных ВОЗ. Здесь следует вспомнить, что Алматы — это столица знаменитой декларации ВОЗ 1978 года. Когда я учился в Emory, на одной из первых лекций моя профессор и будущий ментор Дебора МакФарланд (Deborah McFarland) вдруг заговорила про Алма-атинскую декларацию. Я к ней подошел, и мы стали друзьями. Я сам только тогда и узнал толком, что это за документ. Он очень важен, своего рода Библия для общественного здравоохранения, так как именно там впервые прозвучали лозунги «Здоровье для всех», «Здоровье как право человека». И вот в этой декларации указано, что здравоохранение должно заниматься не только больными, но и здоровыми людьми и нужен так называемый PHC approach, который подразумевает, что профилактика — это задача всех, а не только системы здравоохранения. Факторы риска — это основная концепция в public health. Они разнообразны, и большинство из них лежат за пределами системы здравоохранения. Если с ними бороться, то есть два подхода.

Данные нужны не только по больницам, койкам, врачам, операциям. Нужно огромное количество данных по факторам риска. Причины, распределение заболеваний, смертность по областям, по полу, возрасту, этнические различия, город-село и т.д. — всё это эпидемиология неинфекционных заболеваний. В сборнике «Здоровье Казахстана» нет даже раскладки по мужчинам и женщинам. Умерло столько-то в таком то городе — и всё. Исключение — статистика по детям.

Про международное сотрудничество

Я абсолютный адепт международных коллабораций в науке, а особенно в эпидемиологии и медицине. Во-первых, для меня лично это возможность учиться у лучших, выдающихся ученых мира. Я вообще люблю учиться, не в буквальном значении, но собираюсь учиться до конца своей жизни. Во-вторых, нужно понимать, что мы далеко отстали от лучших представителей науки в мире, и перенимая самые передовые методики и принципы работы — это лучшее, что мы можем сделать и для развития нашей науки, и для воспитания молодых ученых на примере лучших практик. Ну а в эпидемиологии, в том числе эпидемиологии неинфекционных заболеваний (НИЗ), особенно важными считаются результаты многоцентровых международных проектов, которые опираются на бОльшую выборку и, соответственно, имеют бОльшую ценность. Один только пример, исследование PURE, которое проводится в 27 странах мира на 4 континентах и к которому мы присоединились в 2015 году, в прошлом году в престижнейшем журнале the Lancet опубликовало сенсационные результаты: потребление жиров не влияет на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, как считалось раньше, и более того, связано с более низкой общей смертностью, тогда как потребление углеводов связано с повышенным риском общей смертности. Ранние незыблемые постулаты о вреде жирной пищи и мяса были получены на меньших выборках с европейским населением, исследование PURE помогает получить более точные данные.

Исследование EUROASPIRE IV и V, проведенное в 27 странах Европы, позволило нам оценить по общей методологии состояние вторичной профилактики у больных с высоким риском инфаркта миокарда, а также у больных после инфаркта миокарда. Выяснилось, что в Казахстане только 35% больных получают важнейшее лечение гиполипидемическими препаратами (снижающими холестерин) и только у 20% из тех, кто получал, был достигнут целевой уровень холестерина, то есть только 6% получали правильное лечение — самое низкое значение среди всех участвующих стран.

Участие в глобальных коллаборациях GBD и NCD не только позволило убрать Казахстан и даже всю Центральную Азию как «белое пятно» с международных карт, но и позволило ученым этих коллабораций с помощью наших данных и уникального знания местных особенностей разработать более точные модели заболеваемости и смертности, оценки и прогнозирования бремени факторов риска, распространенности и бремени заболеваний в наших странах и регионах. Могу сказать, что мы сейчас лидеры в Центральной Азии по этим коллаборациям и вовлекаем партнеров из других стран.

Хочу кратко упомянуть о первом в истории университетов Казахстана, полученном нашей командой престижном гранте Национальных Институтов Здоровья (National Institute of Health, США) совместно с учеными из Университета Питтсбурга. Проект этот был о связи загрязнения воздуха с уменьшением когнитивных способностей. Этот первый грант позволил нам подать заявку на более масштабное исследование с участием 2 тысяч человек, с применением самых современных методов эпидемиологии. Это исследование будет проводиться в Казахстане, как мы надеемся, в том числе и потому, что в США набрать 2 тысячи больных за короткий промежуток времени просто невозможно в силу многих причин. В данном случае решающую роль играет высокая квалификация нашей команды и относительно невысокая цена исследования (из-за наших маленьких зарплат).

Но есть также и проекты, где мы работаем без партнеров. В НИИ Кардиологии мы провели первое в Казахстане рандомизированное эпидемиологическое исследование в разных регионах страны и создали базу данных по распространенности артериальной гипертонии, сахарного диабета и т.д.

«Russian mortality paradoх»

Знаете ли вы, что в нашей стране смертность людей европейской национальности в возрасте 20-60 лет почти в два раза выше, чем у людей тюркских национальностей? Мы так и назвали одну из статей — Региональная разница смертности в Казахстане — «парадокс русской смертности». Эпидемиология построена на сравнении. Показатель стандартизированной по возрасту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас примерно в 10 раз больше, чем в развитых странах мира. Причем есть огромная разница между регионами. Сопоставляя большое количество данных и анализируя их, мы пришли к выводу, что она обусловлена этническим фактором. Наша гипотеза состоит в том, что эта разница в основном обусловлена злоупотреблением алкоголя. Мы сейчас всесторонне проверяем эту гипотезу, чтобы научно подтвердить её фактами. Это проблема достаточно сложная с точки зрения получения полных данных и их анализа. Это также весьма чувствительная тема, затрагивающая острые социальные вопросы.

Ученики

Учеников у меня немного, хотелось бы, чтобы их было больше. В моей команде главным образом молодые выпускники «Болашака». Среди них нужно отметить Алибека Мереке, он вместе со мной является участником главных международных проектов. Я не могу жить без обратной связи, в том числе и от своих студентов. Когда я работал в USAID, там все сотрудники регулярно оценивали своих руководителей. Это должно быть нормой.

В свое время я оставил пост заместителя директора НИИ Кардиологии и ушел деканом в КазНМУ, чтобы попробовать разработать модель образования современной эпидемиологии. Вместе с командой Школы общественного здравоохранения и совместно с профессором Жамилей Нугмановой и ее американскими партнерами из State University of New York, мы создали курс по эпидемиологии для магистрантов. Идея-максимум была создать магистерскую программу по эпидемиологии. После эпидемии коронавируса все поняли, что эпидемиология важна. Сейчас я фокусируюсь на науке, так как продвигать образовательные проекты у нас в стране очень тяжело, но уверен, что рано или поздно такая программа у нас получится.

О лженауке

Плагиат, само-цитирование, псевдо-звания, публикации в хищных журналах, конфликты интересов, такие как финансирование исследований, доказывающих «безопасность» новых табачных продуктов за счет табачных компаний или когда ТЭЦ заказывает исследование по ее «минимальному» вкладу в загрязнение воздуха Алматы — всё это псевдонаука. К сожалению, такими вещами занимаются известные люди в нашей стране — ректора университетов, президенты всевозможных ассоциаций и директора НИИ. Это вопросы морально-этического характера. Есть люди, профессионально изучающие эти вопросы, знаю несколько таких людей в России. Там существует целое общественное движение — Диссернет, — которое выявляет плагиат в диссертациях и других «научных» работах. Необходимо создавать такое движение и в Казахстане или просить помощи у российских коллег для проверок диссертаций казахстанских авторов. К сожалению, ученые степени и звания в нашей стране некоторыми людьми рассматриваются как необходимый атрибут для занятия высокой должности. Поэтому я считаю, что всем вышеперечисленным занимаются не настоящие ученые, а именно те, кто использует ученую степень и ученое звание для карьерного роста. Такие люди есть во всех странах мира. Недавно министр в Австрии подала в отставку из-за обнаружения плагиата в ее диссертации. Другое дело, что у нас никто в отставку не подаст, да и не проверяют никого.

Наверное, это в человеческой природе — когда есть соблазн получить что-то ценное, не тратя на это много сил и при условии, что об этом никто не узнает. Кроме того, этому способствует общая атмосфера в стране, когда не стыдно быть очень богатым, при этом всю жизнь работая государственным служащим со скромной зарплатой. Кто осуждает таких людей? Наоборот, ими восхищаются, их ставят в пример, если кого-то из них «загребут», сразу находятся много заступников. Фактически, это такие же проявления коррупции, только в научной области.

О «хищных» журналах

Мы как-то поспорили с коллегой, он неплохой ученый и в принципе порядочный человек, но сказал мне про одну статью, опубликованную в таком журнале: «Но в том году он ещё же не был хищным журналом». Этого ученого включили в эту статью как биостатиста, он не подавал её лично в этот журнал, но прекрасно понимал, что журнал с таким обширным названием «Research journal of biological pharmaceutical and chemical sciences» не может быть безупречным. Однако, удобнее найти такое оправдание.

Иногда этим занимались докторанты, но ответственными за это должны быть их руководители, которые к тому же приписывали себе в актив их статьи. Относительно недавно получила ученое звание профессора одна дама, которая была соавтором 6-7 статей в хищных журналах, опубликованных её докторантами. Сейчас она руководитель одного из крупных вузов. ККСОН проигнорировал её статьи в этих журналах и присвоил звание профессора, поскольку формально у неё были ещё две статьи в слабеньких журналах. Если Департамент МОН не обращает внимания на такие «огрехи», то на них, естественно, не обращает внимание большинство несведущих людей. А те, кто поднимает такие вопросы, наоборот, являются «изгоями» в сообществе научных «агашек», лауреатов всевозможных «премий» и псевдо-академиков.

Казахстанская наука — пациент скорее жив или мертв?

Как кардиолог, приведу аналогию. У пациента серьезное хроническое неинфекционное заболевание. Нелеченое. Поэтому медицинская наука находилась примерно на 122 месте в мире. Если мы за нашим пациентом будем больше ухаживать, его состояние будет лучше. Не будет финансирования, не будет коллабораций — не будет и науки.