Реформа скорой помощи. Почему она не будет ездить ко всем

— Нуржан Курмангалиевич, давайте начнем с того, чем обоснована реформа скорой медицинской помощи?

— Этот вопрос обсуждался в течение многих лет, потому что нагрузка на скорую помощь ежегодно увеличивается на 500 тысяч звонков. Мы понимали, что буквально через 5-7 лет будет поступать не 8 миллионов звонков в год, как сейчас, а гораздо больше. И это путь в никуда. Нам всегда будет не хватать машин, оборудования, кадров, они все время будут перегружены, соответственно, у нас не будет своевременного доезда и качества оказания этой медицинской помощи. Изучив международный опыт, мы поняли, что в других странах нет такого количества вызовов. У нас на душу населения этот показатель доходит до 0,4-0,5, то есть каждый второй житель вызывает скорую помощь раз в год. В зарубежных странах этот показатель в 5 раз меньше. Они меньше болеют? Нет, они также болеют. У них меньше хронических болезней? Нет. Тем более, продолжительность жизни в некоторых странах еще больше. Нельзя сказать, что они здоровее – уровень заболеваемости практически везде одинаковый, но они действительно меньше вызывают скорую помощь.

— Почему?

— Человек должен научиться сам регулировать некоторые моменты в своем здоровье. А лучше всего это объяснит его участковый врач.

— Это та самая солидарная ответственность?

— Солидарная ответственность – это ответственность с двух сторон. И это действует на всех уровнях: будь то поликлиника, будь то стационар или скорая помощь. Везде должна быть четкая и эффективная коммуникация, без этого будет просто глухой звонок в одну дверь. Поэтому здесь несколько таких направлений. Вот, к примеру, в Америке, Европе, здоровый образ жизни - это не просто слова. И когда видишь их с утра бегающими, спрашиваешь: «Вам что делать нечего? В 6-7 утра бегать….». «Как, а вы знаете какое у нас дорогое здравоохранение? Я не хочу болеть, я не хочу тратить эти деньги на лечение, я лучше буду рано вставать, бегать, следить за собой. Это мне дешевле, это мне в удовольствие».

— Ну, у нас это, кстати, тоже набирает популярность среди молодежи….

— Среди молодежи – это точно. В некоторых городах уже даже среди взрослого населения набирает популярность скандинавская ходьба и др. Я недавно был в Алматы и отметил, что уже много людей начинают в горы ходить, в том числе, пожилые.

Второе направление – это свой участковый врач. И врач, и пациент должны посидеть и подумать, как сделать так, чтобы не было обострений. К примеру, иногда одна таблетка в день снимет обострение и человек перестанет обращаться в службу скорой медицинской помощи. К примеру, если это артериальная гипертензия, достаточно подобрать одну таблетку в день, чтобы у него не было скачков артериального давления. И это самый правильный подход, нежели все время вызывать скорую, она будет приезжать, делать уколы, а в итоге человеку будет еще хуже, потому что нельзя резко сбивать артериальное давление. Или, к примеру, пациент с эрозией или язвой желудка. Все время вызывать скорую, делать обезболивание, это еще вреднее, еще сильнее можно обострить болезнь. Достаточно поработать с гастроэнтерологом, пройти ФГДС, посмотреть какая она, поверхностная или нет, и врач назначит соответствующее лечение. Даже просто прием препаратов, которые уменьшают кислотность, может снизить частоту обострения. Поэтому здесь нужен системный подход.

Какой путь мы выбрали? У нас есть широкая сеть из 432 поликлиник. На область минимум приходится 25-27 поликлиник, то есть, это развитая сеть. Население прикрепляется, хочет обслуживаться, поэтому этим надо воспользоваться. Вся медицинская общественность подчеркивает: болезнь легче предупредить. Это аксиома, которую никто не отменяет. А кто ее предупреждает? Предупреждают пациенты и врачи первичной медико-санитарной помощи. У нас порядка 10% населения имеют хронические болезни. Это, в принципе, не такая страшная статистика. Но в поликлинике должны знать своих пациентов с хроническими болезнями, и пациенты должны знать, к кому обращаться в поликлинике. Если они вместе поработают, нагрузка на скорую медицинскую помощь упадёт как минимум на 40%. Это то, нам чем мы сейчас работаем. В СССР смотрели сколько людей обращаются в часы работы поликлиники в скорую помощь. Всё знали, что это порядка 25-40%, но никто ничего не делал. Даже были случаи, и немало, когда человек звонил в поликлинику, а ему отвечали: «Мы заканчиваем работу, давайте вы вызовете скорую».

— Так быть не должно?

— Нет. Поликлиники у себя на первых порах открывают отделение неотложной помощи. Все звонки приходят на «103», скорая помощь начинает переадресовывать в поликлинику те состояния, которые не вызывают угрозу жизни и здоровью. В поликлинике этот вызов также принимает круглосуточная бригада, направляет своего врача, фельдшера к этому пациенту. Когда мы начали эту модернизацию, в поликлиниках удивились количеству вызовов от их пациентов с хроническими болезнями, и стали с ними работать: кого-то обследовали, кому-то дали хорошие рекомендации. В некоторых регионах количество вызовов в результате такой работы снизилось в 5 раз. Представляете, какая нагрузка снялась со скорой помощи?

— Грубо говоря, вы заставили врачей на местах контролировать своих пациентов, чтобы они приходили на лечение, а не вызывали постоянно скорую помощь?

— Это самый легкий путь, а что там дальше – это другой вопрос. Можно бесконечно перегружать скорую помощь, но тогда она не будет успевать туда, где реально нужна экстренная помощь. Поэтому уровень догоспитальной летальности у нас достаточно высок по сравнению с другими странами.

— То есть я правильно понимаю, при поликлиниках теперь есть круглосуточный врач или это та же бригада СМП, которая выезжает?

— Это бригада неотложной помощи, мы ее так называем, они работают круглосуточно. Когда начали работать некоторые поликлиники, у них средняя нагрузка на одну бригаду вышла 20-25 вызовов, почти как на скорую помощь. А потом, когда они увидели, кто совершает вызовы, то ежедневно на следующее утро начали обсуждать ситуацию. Участковый врач начинает информацию получать, руководитель говорит, давайте посмотрим, что там, давайте их включать в программу управления заболеваниями, давайте с ними поработаем. Почему этот человек на головокружение постоянно вызывает скорую помощь, она же базисную терапию не назначит ему, для этого нужно обследовать. В результате мы получаем двойной эффект: усиливается работа между врачами и пациентами, они начинают видеть друг друга, работать вместе, включаться в одну программу управления заболеваниями. Параллельно мы разгружаем скорую помощь и говорим: а теперь мы вам ставим регламент – вы должны доезжать за 10 минут туда, где это вопрос жизни и смерти, никаких 30 минут. Все, что не экстренно, поликлиники заберут на себя. Вот, в принципе, и вся модернизация.

— Можно подробнее рассказать о четырех категориях, на которые вы разделили вызовы?

— Да, первая категория — экстренная, это остановка сердца, падение с высоты, политравма – это состояния, где надо быстро доехать, чтобы что-нибудь не случилось.

— Значит, теперь все определяет диспетчер? Но здесь встает вопрос, вот недавний случай с девочкой, которая погибла в Актобе, что произошло: диспетчер не так понял, родители неправильно объяснили? И что сделать, чтобы это не повторилось?

— Везде в приоритете исключительно первая категория. И мы начали смотреть, какие же категории есть в других странах, а они есть везде: в Америке, допустим, в зависимости от штата, от 9 до 11 категорий, в Турции порядка 8 категорий, в России — 6 ещё с советского времени. То есть категоризация была. Мы же, наоборот, сократили, чтобы диспетчеру было легче дифференцировать. Кто должен проводить категоризацию? У нас это с советского времени фельдшер, то есть человек с медицинским образованием. За рубежом и во многих странах это человек без медицинского образования, но есть разные модели. В Америке это человек, прошедший трёхмесячную или шестимесячную подготовку. У нас же это медик. Везде говорят о том, что очень актуальный вопрос - обучение диспетчеров: как правильно слушать, как правильно отвечать. Но не всё только в руках диспетчера. Ответственность и задачи у двух сторон: от правильной беседы в течение полуминуты будет зависеть, как быстро скорая доедет до пациента. Очень часто в состоянии эмоционального стресса люди путают адрес, начинают гипертрофировать ситуацию, иногда, наоборот, недоговаривают. Золотое качество диспетчера — задать дополнительные вопросы, выяснить, что на самом деле происходит. Поэтому и есть правила обучения диспетчеров. В ситуации с девочкой в городе Актобе, с двух сторон произошел неправильный диалог. С одной стороны, ошиблись с адресом, назвали неправильный, скорая потеряла почти 16 минут. Ситуация сейчас выясняется — все записи разговоров с диспетчером есть. С другой стороны, диспетчер должен был задать вопрос: были ли у ребенка когда-нибудь судороги на температуру, если да, то он должен выяснить, были ли кого-нибудь в семье судороги. Это ключевой вопрос. Если мама говорит «да», то это первая категория, и экстренно отправляется скорая.

Температура же есть у многих детей. В тот день в Актобе было свыше 400 вызовов, в том числе, 160- 170 детских. Не все дают судороги, температура — это ответная реакция ребенка на инфекцию. И здесь много факторов: со стороны родителей ошиблись с адресом, со стороны диспетчера не прозвучало уточняющих вопросов, и это начало цепочки фатальных, трагических событий. Мы поднимали один зарубежный индикатор, интересовались сколько раз диспетчеру допустимо ошибаться. Не более 0,5 по частоте от всех вызовов. Мы сначала подумали, какой низкий, но потом переложили на абсолютные цифры. К примеру, у нас в республике 20 000 звонков в день, и 0,5 - это 100 ошибок в сутки, то есть, за рубежом этот индикатор не более 100 ошибок в сутки. Они ставят такой индикатор и пытаются снижать, снижать, снижать…. Мы тоже такой индикатор внедряем на уровне диспетчерской. Кроме того, начинаем обучать диспетчерскую службу задавать уточняющие вопросы, повторять услышанное, к примеру, повторить адрес, чтобы был двойной контроль. Повторный вопрос – это же стандарт операционной процедуры, его нужно задавать. И тут требуется терпение и понимание от населения.

— Как происходит вызов к людям с высоким давлением? Звонят в скорую, его направляют в поликлинику?

— Не всех. Смотрите, людей, у которых повышено артериальное давление, очень много, у кого-то это связано с болезнью, у кого-то симптоматическое, на стресс, волнение. Тут важны два фактора: уровень артериального давления и сопутствующие симптомы, которые могут тревожить. Например, у человека может быть давление 140, вроде не высокое…. Но при дополнительном вопросе он может сказать, что у него немеет левая сторона. Всё, этого достаточно, чтобы прогнозировать инсульт, и скорая поедет туда, несмотря на то, что у него в цифровом значении 140. В категории написано: повышение артериального давления плюс какие-либо симптомы – онемение, боли, выраженные головные боли – это уже не поликлиника. Если пациент говорит: у меня 140, в анамнезе у него свое высокое давление, поедет та бригада поликлиники, которой мы даем больше времени, посидеть, посмотреть карту, объяснить пациенту как дальше будет складываться работа, какие обследования нужны. У скорой на это времени нет. Она не должна сидеть и разбирать карточку, что пациент принимает и так далее, у нее следующий вызов. Высокое давление – выше 180 – скорая помощь поедет сразу, потому что даже при нормальном состоянии, без сопутствующих симптомов, это угроза инсульта.

— А насколько у нас готовы поликлиники? И сколько при них бригад – одна, две, три?

— По нашим данным, поликлиник 432. Из них в 133, то есть в 34% организованы бригады неотложной медицинской помощи. В первую очередь, это крупные поликлиники, к которым прикреплено более 50 000 человек, и у них количество вызовов большое. У маленьких поликлиник такой потребности нет. Если 1-2 вызовов в сутки, мы это прописали в нормативно-правовых актах, они могут передать их в скорую на аутсорсинг. И скорая это может сделать, потому что 1-2 вызова не повлияют на нагрузку. К нормативу по количеству бригад мы не прикреплялись специально, потому что иногда бывает наоборот, прикрепленного населения мало – 20-30 тысяч, но много детей, хронических пациентов и так далее – тогда понятно, что в этой поликлинике нужно отделение неотложной помощи.

— Сколько необходимо времени, чтобы население смогло увидеть результаты введенной реформы?

— Уже можно наблюдать положительные результаты. Впервые за несколько лет было снижено на 6% количество вызовов скорой медицинской помощи. На первый взгляд, 6% — это немного, но если учесть 8 млн вызовов в год, то цифра обретает значимость. Прогнозируемое снижение до конца года должно составить 9%, а на ближайшие 2-3 года — 40%. Поликлиники лучше наблюдают пациентов, нагрузка на скорую помощь снижается. Нет необходимости закупать большое количество машин скорой помощи, этот бюджет лучше перенаправить на заработную плату. К примеру, один реанимобиль стоит 45 миллионов тенге, этих денег достаточно для того, чтобы минимум 30 сотрудникам поликлиники увеличить вдвое заработную плату в год. Вот куда нужно направлять деньги, а не бесконечно покупать машины, туда-сюда ездить, опаздывать на вызов, получать кучу жалоб. Для того, чтобы проводить модернизацию, необходимо самим себе и населению признаться, что это нужно делать.

Давайте это примем, через это пройдем, и вы увидите изменения: не будут ездить старые машины, будут новые. И они будет приезжать за 10 минут.

У нас, да и во всем мире, есть показатель «успешной реанимации». До начала модернизации он был 25%, то есть, в момент остановки сердца спасали одного из четырех. Сейчас этот показатель увеличен до 50%, в два раза.

— Как вы это сделали?

— Многокомпонентно. Первое – когда нагрузку снижаешь, скорость доезда увеличивается, второе – мы начали обучать всех не теоретическим знаниям, а практическим навыкам. Когда мы начинали модернизацию, количество обученного персонала, который умел это делать правильно по международным стандартам, составлял 2,3%. Эту цифру я хорошо помню, поскольку она была на начало модернизации. Мы говорили, всего 2,3% обучены, дипломы все получили, все знают, что на тот или иной симптом нужно делать. Но как правильно оказать сердечно-легочную реанимацию, как правильно интубацию сделать, как правильно остановить кровотечение, как правильно из машины вытащить при ДТП – это еще не все знают. А кто обучился по международным стандартам? Собрали сведения – всего 2,3%. Сейчас этот показатель делится на несколько: базовая, расширенная реанимация. Базовой реанимации уже выше 70% мы обучили, а расширенной реанимации — 50%. Мы хотим в течение 2019 года полностью всех охватить, и тогда правильность оказания помощи будет очень высокой. Мы понимаем, что весь процесс оказания экстренной помощи начинается с первой помощи до приезда врачей. Врач в любом случае будет ехать, даже если 10 минут, но в эти 10 минут уже нужно начинать оказывать помощь. Второе – скорая помощь, как правильно нужно оказывать помощь. Третье – готовность приемного покоя принять этого пациента и разобраться что с ним. Все эти три линии мы сейчас задействуем. Первая помощь – самая обширная. Правильность оказания первой помощи необходимо широко внедрять в массы. Сейчас мы уже заходим в школьную программу образования, начнем обучать этому в старших классах. Скорую помощь мы сейчас обучаем быстро доехать, при неотложном состоянии четко по алгоритму оказать помощь и привезти, в случае необходимости в приемный покой. Приемные покои мы также обучаем: уберите все шлагбаумы, сделайте нормальные двери, примите пациента уже на входе.

— То есть, у нас в больницах шлагбаумов не будет?

— Не будет, уберут. Мы сейчас уже начинаем эту работу. Я езжу с мастер-классом по регионам. Я им показываю фото: как у нас? Шлагбаум, стоит скорая, здесь частная машина заняла место, с другой стороны вообще у входа машину оставили. Как за рубежом? Конкретно написано: въезд только для скорой помощи. Всё. По схеме это должно быть так: вот въезд для скорой, вот для тех, кто по самообращению. Но для тех, кто по самообращению, должна быть своя парковка. Приехал на машине, поставил – пошел в приемный покой.

Или вот вход в приемный покой – его не видно и не слышно. Не дай бог кому-то плохо на улице стало – не найдешь, даже если будешь по территории больницы ходить. У нас заправочные станции издалека лучше видно, чем приемный покой! Этого не должно быть. Стандарты же давно прописаны – с расстояния 20 метров должно быть видно. Не надо ничего придумывать, всё есть, давайте начинать это делать. И мы начинаем. Нас всего 18 миллионов. Мне кажется, решение любой проблемы – это ее обнажение. Вот сейчас у нас период обнажения этой проблемы, и мы должны это пройти вместе с населением, чем всё это скрывать. Думаете, раньше опозданий скорой помощи не было? Были! Никто особо не поднимал этот вопрос. И догоспитальная летальность тоже была. Но когда начинаешь обнажать эти проблемы, вот тогда оно все раскрывается. Но это знаете, как фурункул, если его долго держать под кожей, он рано или поздно взорвется. Но до этого он все время будет вызывать температуру, осложнения и так далее. Его просто нужно взять, вскрыть, вытащить и сказать: «Ребята, вот теперь он заживет». Так и здесь: в этой модернизации нужно обнажить проблемы и сказать: «Дорогие 18 миллионов! Мы такое же население, как и вы, мы тоже граждане. Только лагеря не надо делать – медицина и население, мы все в одной связке. С вашей стороны, пожалуйста, первое — прикрепитесь к поликлинике, пройдите хотя бы пару осмотров, хотя бы раз в год. В случае, если есть болезнь, поговорите со своим врачом. Если скорую вызываете, правильно ответьте на вопросы. А мы со своей стороны обязуемся, чтобы эти вопросы вам правильно задавали и быстро оценивали. Будут по ходу ошибки, какие-то случаи, но через это надо пройти вместе А так у нас никогда не хватит ресурсов. У нас процесс изношенности санитарного транспорта все время держится на уровне 60-70%. Это все время будут изношенные машины, все время будут изношенные кадры в моральном и физическом плане».