Толкын Батаева, терапевт: «Если раньше COVID-19 больше поражал нервную систему, то сейчас и желудочно-кишечный тракт»

— Чем отличается новый штамм «дельта»?

— Вирус очень быстро распространяется. Один инфицированный может заразить до 10 человек, плюс у нового варианта более короткий инкубационный период, если раньше он мог быть до 14 дней, то сейчас до 7 дней и меньше. После контакта с инфицированным заболевание проявляется практически сразу. Если в прошлом году с серьезной симптоматикой обращались пациенты в возрасте 45+, то сейчас это 30+. Прежде у нас была стойкая ассоциация: ковид = отсутствие обоняния, сейчас же наблюдается еще и нарушение стула: он становится кашицеобразным. И при этом симптоме многие думают, что это проблемы с питанием и продолжают заражать окружающих. Поэтому, если есть симптоматика вирусных проявлений: боль в горле, незначительное повышение температуры, слабость, то нужно подозревать ковид.

При новом варианте COVID-19 идет вирусная нагрузка именно на желудочно-кишечный тракт, в частности, на печень, и она просто не справляется, ферменты не вырабатываются должным образом, соответственно, кал не сформирован. До июля этого года такой симптом мы не фиксировали, поэтому многие пациенты не информированы о нем, и 3-4 дня ходят с данной симптоматикой, и только когда присоединяется отсутствие обоняния, сдают анализ на ПЦР. У пациентов, имеющих до коронавируса проблемы с ЖКТ, естественно, вся хроника обостряется: например, появляются боли в правом подреберье. И если такие пациенты вызывают лабораторию на дом, я рекомендую сдать печеночные пробы, как правило, анализы там зашкаливают. После выздоровления симптоматика утихает, идет к регрессу, но во время постковидной реабилитации нужно обратить внимание в первую очередь на свои хронические заболевания.

— До «дельты» вообще не было речи о ЖКТ?

— Нет, не было вирусной нагрузки именно на печень. При болезни возникает системный воспалительный процесс, он может действовать на несколько систем одновременно: нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную, на желудочно-кишечный тракт. Если раньше у нас было больше поражения нервной системы, то сейчас имеет место быть и ЖКТ. Это связано с тем, что в стране есть проблемы с питанием, образом жизни, вследствие чего у многих в возрасте 20+ хронические гастриты, язвы и т.д. Если раньше мы на контроле держали сахарный диабет, артериальные гипертензии, то сейчас присоединились ко всему этому и заболевания ЖКТ.

— Как у детей и подростков сейчас протекает ковид? Есть какие-то различия?

— Я в основном консультирую взрослых, но могу сказать, что в большинстве случаев у детей и подростков ковид протекает как ОРВИ, но стоит обратиться за помощью в стационар, если есть что-то настораживающее, например, температура три дня и более, которая не сбивается на фоне жаропонижающих, диарея — опять-таки три дня и более.

— Как часто бывают повторные случаи заражения и как протекает болезнь?

— Да, такое происходит, но в таких случаях люди в основном переносят болезнь легче, это связано с тем, что организм уже знаком с вирусом. Если человек переболел, а потом спустя три месяца вакцинировался и затем заболел повторно, то болезнь переносится легко, как ОРВИ.

— Как часто вам приходится сталкиваться с тем, что люди отказываются от вакцинации?

— Очень часто. Вчера у меня спросили, заразен ли вакцинированный. И приходится объяснять, что это невозможно, потому что в вакцине нет живого вируса. С самого начала пандемии поступала неправильная информация, вводившая людей в заблуждение. Если человек читает научные ресурсы, то таких вопросов возникать не должно, но, к сожалению, среди врачей я знаю и таких, кто говорит, что лучше воздержаться от прививки. Это просто низкий уровень знаний, видимо, должна проводиться какая-то работа с врачами. В большинстве случаев это врачи в возрасте 50+, которые верят в идеологию противников прививок. Они рассуждают о том, что будет через два года после получения прививки, а о том, что будет через два дня, через неделю, если они заразятся, об этом никто не думает. Наверное, антиваксеров нужно отправлять в ковидный госпиталь, чтобы они видели, как протекает заболевание.

— Вы работали активно и до пандемии, в вашей работе прежде вы часто сталкивались с такими настроениями?

— В принципе, это было всегда. Думаю, это просто низкая осведомленность и нежелание изучать этот вопрос. Такие заболевания, как полиомиелит мы побороли только благодаря вакцинации, а что было бы, если бы не было вакцин? В большинстве случаев люди, не разобравшись в вопросе, не прочитав правильные источники, вводят массу в заблуждение.

— Как вы убеждаете пациентов в необходимости вакцинации?

— Если у пациентов есть сомнения, я просто на листочке, на пальцах, объясняю, вот вакцина, она не живая, вы не переносите заболевание в легкой степени. Я думаю, что изначально у нас было неправильное информирование, нам раньше говорили, что вакцина — перенос заболевания в легкой форме. Это неправильный посыл. Например, в случае с векторными вакцинами, это не живая вакцина, это белок, который нам вводится и на который вырабатываются антитела.

Организм будет знаком с этим вирусом, и в случае заражения ему будет легче справиться с болезнью. Конечно же, я обращаю внимание на противопоказания. Есть относительные: к примеру, на момент обращения есть острое течение заболевания, тот же самый ОРВИ, либо обострение хронического заболевания, в таком состоянии вакцинироваться нельзя. Есть абсолютное противопоказание: например, это касается тех, кто находится на иммуносупрессивной терапии, тут необходима рекомендация лечащего врача.

В большинстве случаев удается уговорить получить прививку, но думаю, что человек, который обращается ко мне с таким запросом, уже готов к этому, но его смущают некоторые моменты, например, сообщения о том, что после прививки в течение 6 месяцев нельзя планировать беременность. На самом же деле ее можно планировать через три недели после получения второго компонента. Когда ко мне обращаются женщины, планирующие беременность, но сомневающиеся в необходимости вакцинации, я говорю: «Вы сейчас планируете беременность и из-за этого боитесь вакцинироваться, а вот вы забеременели, и вдруг заболели ковидом, тогда что будете делать? Действие вируса на формирующийся плод вас не смущает?» И все вопросы отпадают. Нужно понимать, что симптомы при ковиде — лотерейный билет, вы можете перенести болезнь бессимптомно, а можете тяжело. Лечить беременных — это ограничения в препаратах, и какое будет влияние на ребенка в утробе, мы тоже не знаем. При этом у нас есть вакцинация, доказанный метод, снижающий риск тяжелого течения болезни.

Да, вакцинированные тоже болеют, но из тех, кто у меня консультировался, никто не дошел до госпитализации. Но тут нужно учитывать сопутствующие заболевания, может возникнуть проблема, к примеру, с сердечно-сосудистой системой, и может потребоваться госпитализация. Плюс то, что пошли подделанные паспорта. Человек никогда не признается, что купил паспорт, поэтому сложно вести правильную статистку по заболеваемости среди вакцинированных.

— К вам часто обращаются по поводу лечения постковида?

— Да, как правило, те, кто наблюдались у меня во время ковида, потом приходят на постковидную реабилитацию.

— Сколько времени она занимает?

— Здесь все зависит от проявлений посковида, в среднем — до 6 месяцев. К сожалению, здесь нет волшебной пилюли. Пациенты хотят пить таблетку в течение пяти дней и чтобы все прошло. Почему у нас так любят антибиотики? В них видят ту самую волшебную пилюлю, которая всё исправит в нашем организме. Антибиотикотерапия занимает 7 дней, соответственно, наши люди хотят в течение семи дней восстановиться после ковида. Так как вирус вызывает системный воспалительный процесс и важно состояние организма до инфицирования, то у пациентов разные проявления постковида. В первую очередь идет рекомендация, не связанная с приемом медикаментов. На всех консультациях я говорю пациентам о модификации образа жизни: соблюдать режим дня, ложиться в тот же день, в который вы проснулись: проснулись в 7, легли до 23.00, потому что многие гормоны вырабатываются с 23.00 до 2 ночи, и в этот момент желательно спать. Второе — сбалансированное питание, третье — физическая нагрузка. И потом уже идет коррекция дефицитов, либо тех состояний, которые обострились после ковида, с ними мы и работаем. Нет такого лекарства, которое всем рекомендовано в постковидной реабилитации, все индивидуально.

— Какие симптомы постковида?

— Может дебютировать один или два симптома, которые беспокоили во время заболевания. Это слабость, может быть субфебрильная температура 37,2-37,4 на протяжении нескольких месяцев, может быть кашель. При ковиде характерен непродуктивный приступообразный кашель, он может сохраняться до месяца, это нормально. Многие думают, что это ухудшение состояния, либо недолеченный ковид, либо вирус остался в организме. Если бы вирус остался бы в организме, у нас бы антитела не выработались. Если антитела выработались, то это уже последствия перенесенной инфекции.

Таково влияние вируса на ее долговременную память. Очень много пациентов с нарушениями сна. Нарушение сна и раздражительность проходят в течение двух месяцев; если это беспокоит на протяжении трех месяцев и более, уже подключаются психологи. Если клиника тяжелая, то даем рекомендации обращаться за помощью к узким специалистам.

— Вы же тоже переболели коронавирусом, и у вас был постковид?

— Да, он выразился в эндокринном нарушении, хотя у меня никогда не было проблем с щитовидкой. Можно сказать, что я перенесла ковид бессимптомно, была слабость и, первые дни, температура. Но я так же онлайн консультировала пациентов и лечила свою семью, может быть, поэтому мой организм собрался. Но когда после болезни я проверила анализы, то ужаснулась, потому что у меня развился аутоиммунный гипотиреоз. Но после терапии все пришло в норму.

— Если человек переболел ковидом, ему нужно сдавать какие-то анализы? Проверять гормоны, коагулограмму, d-димер и т.д?

— Всем не надо, только если есть симптоматика. Я очень часто говорю на своих консультациях о том, что мы не лечим анализы, мы лечим человека. Если, опрашивая пациента, я вижу симптомы заболевания, то, конечно, назначаю дополнительное обследование. По поводу d-димера, его нужно мониторить тем, кто получал антикоагулянтную терапию. Однократно его можно сдать после завершения болезни, чтобы удостовериться в том, что коагулограмма в порядке. Но если это молодой возраст, нет хронических заболеваний, проблем с варикозом, операций на сердце, не было антикоагулянтной терапии, то здесь нет необходимости сдавать анализы.

— Пациенты, как и в прошлом году, до сих пор занимаются самолечением по сомнительным схемам из чатов?

— Да! Мне недавно пациент написал, что пьет собачий жир. У человека и так были проблемы с ЖКТ, а вы представьте, как при этом собачий жир повлияет на печень. Пациент объясняет, что везде пишут, что собачий жир помогает при ковиде. Напоминаю, что никаких исследований на эту тему не проводилось. Есть большая проблема в том, что при ковиде кашель приступообразный, на протяжении нескольких минут пациент закашливается. И в принципе всё, здесь нет бронхоспазма, но почему-то в рекомендациях педиатров и некоторых семейных врачей я вижу ингаляции препаратов через небулайзер. Мы используем небулайзер, когда у нас есть бронхоспазм, чтобы снять его через мелкодисперсную доставку препарата. При ковиде бронхоспазма нет, соответственно, ингаляция сразу отпадает. В последнюю неделю мне присылали чью-то рекомендацию, сейчас же много коучей с немедицинским образованием, которые назначают какие-то добавки. Есть рекомендация добавлять в небулайзер соду. Вы понимаете, что вы соду добавляете в бронхи? А как она подействует? У вас, наоборот, возможно, там будет осложнение — альвеолит, воспаление единичных клеток легкого.

По поводу медикаментозного лечения: многие в семейных чатах делятся схемой лечения. То есть, врачом было прописано индивидуальное лечение определенному пациенту, оно ему помогло, и он начинает делиться этой схемой с другими. Там, возможно, есть такие медикаментозные препараты как антикоагулянты, которые были показаны именно ему, а с антикоагулянтами нужно быть очень осторожными. Антикоагулянты — такие препараты, как ксалерто, ривароксабан, гепарин, они направлены на предотвращение коагуляции, соответственно побочное действие — кровотечение. Если есть язва желудка, геморрой, то может всё закровить, и потом очень сложно остановить кровотечение, потому что на фоне антикоагулянтов кровь не свертывается. Такие антикоагулянты, как кардиомагнил в профилактической дозировке 75, мы можем рекомендовать без анализов, учитывая хронические заболевания сердца, возраст и лишний вес. Но такие антикоагулянты, как ксалерто, назначаются только по показаниям и с учетом мониторинга. То же самое касается дексаметазона. Помните, одна врач начала рекомендовать дексаметазон и все принялись его колоть? А ведь он назначается при цитокиновом шторме, когда иммунная система сходит с ума, и это приходится подавлять гормонами. Это следует делать только в стационаре, только под контролем врачей, учитывая симптоматику.

Еще хочу добавить про внутривенные вливания. У нас любят внутривенно вливать аскорбинку с глюкозой. Но это то же самое, что выпить стакан воды. У нас же любят колоть в вену, а это риск тромбоза. Внутривенные вливания категорически нельзя проводить в домашних условиях. Разница между системой и таблетками — время действия. Если система действует в течение 5-10 минут, то таблетка — через 20-30 минут, эти минуты сыграют роль? Систему вводят в больницах, потому что там некогда ждать, а если ты сидишь дома, стабильный, переносишь в легкой степени болезнь, то зачем лежать под капельницей? Мы сейчас отходим от внутривенных вливаний.

— Постоянно появляется новая информация о ковиде, последних исследованиях, о вакцинах. Нужно ли Казахстану медицинское сообщество, единый ресурс, которые бы следили за последними научными исследованиями и давали врачам какие-то рекомендации?

— Сейчас это зарождается, например, есть medsupport, они не только поддерживают население, но и медиков, свободно отвечают на интересующие вопросы. Есть еще Ассоциация семейных врачей, у них есть телеграм-поддержка именно для медиков, поэтому врач, ищущий информацию, ее всегда найдет. Но у нас есть системная проблема: на врача в поликлинике приходится 3 000 человек, это столько же документации. Время приема в поликлинике — 20 минут, естественно, там всегда либо зависает система, либо еще что-то, график сбивается, пациент приходит, успевает только рассказать про свои жалобы, и время приема заканчивается. Врач не успевает создать коммуникативные доверительные отношения. Он смотрит в компьютер, пациент сам по себе, дается стандартное лечение, естественно, пациент не привержен ему. 70% успеха лечения в том, чтобы врач выслушал и создал доверительную связь, только тогда пациент будет исполнять рекомендации врача. Связи этой не произошло, и пациент ищет извне информацию, и, к сожалению, она не всегда правильная.

— Пандемия длится уже второй год, и хотелось бы поговорить о том, как справляться с перегоранием у врачей, какая реабилитация нужна?

— В первую очередь, должна быть поддержка государства. Почему возникает выгорание именно у врачей поликлиники? Потому что низкая оплата труда, она несоизмерима с нагрузкой, плюс информационный поток. Помимо того, что мы боремся с заболеванием пациента, мы еще должны его убедить в именно этом лечении, нужно доказать что ты, врач, прав.

При этом мы, медики, должны сами следовать своим рекомендациям: подключать физическую нагрузку, отвлекаться от работы, что-то читать. Конечно, мои коллеги скажут: когда мы это будем делать, я на приёме с 8 до 8, а дома у меня семья. Но нужно находить для себя время, потому что перегоревший врач — это нелеченое население. Он не будет заинтересован в лечении, он просто будет выполнять свою работу чисто механически.