Акмарал Альназарова, министр здравоохранения:«Надо переходить к радикальным мерам»

Перезагрузить систему

Акмарал Шарипбаевна, будучи депутатом сената, вы очень много критиковали систему здравоохранения. А когда стали министром, обещали провести серьезную ревизию. Времени прошло достаточно, поэтому можете выделить какие-то ключевые вещи, которые были выявлены и какие проблемы сегодня нужно нужно решать в первую очередь?

Система любого госоргана всегда опирается на законодательную базу. Поэтому первое, что мы сделали - провели полную ревизию нормативно-правовой базы. На «Открытых НПА» мы уже разметили концепцию нового законопроекта, это более 200 поправок, которые войдут в Кодекс «О здоровье народа», в Бюджетный кодекс, в Кодекс об административных правонарушениях и в закон «О системе медицинского страхования».

Кроме того, есть 14 приоритетных поправок, которые необходимо в срочном порядке уже в этом году законодательно закрепить. Например, это вопросы обеспечения финансирования проезда за счёт местных бюджетов для населения, которое выезжает на лечение в республиканские больницы.

Для совершенствования организации помощи, перестройки всех процессов по маршруту пациента, по организации работы врача на месте, необходимо будет пересмотреть НПА. Работа идет в течение последних 3-4 месяцев. Уже сегодня на выходе порядка 20 нормативно-правовых актов, которые перезагрузят в целом работу первичного звена.

Согласно порядку финансирования, есть два основных направления. Это комплексный подушевой норматив - первичная медико-санитарная помощь - финансируется на прикреплённое население. И есть стимулирующий подушевой компонент, который более 10 лет работает. К сожалению, последние несколько лет он не пересматривался. Мы этот вопрос и раньше поднимали. Поэтому на выходе у нас приказ о пересмотре.

Мы полностью пересмотрели методологию для того, чтобы действительно этот инструмент был направлен на эффективность работы самого врача, его медицинской сестры, команды. И стимулирующий компонент теперь будет более весомым, более интересным, и действительно будет мотивировать. Мы планируем, что с 1 января он заработает в полную силу. Сегодня приказ находится на стадии регистрации в министерстве юстиции.

Сам комплексный подушевой норматив был частично только протарифицирован. Работу по тарификации мы завершили, изучили его наполнение. Есть, конечно, проблемные вопросы в части дополнительного дефицитного объёма бюджета, который нам потребуется. И это может быть ощутимая сумма. Есть такой показатель, как уровень потребления, или вероятность потребления. С его учётом всё просчитали, и сейчас по комплексному подушевому нормативу рассматриваем возможность пилотного внедрения частичного фондодержания.

Это позволит самой поликлинике, первичному звену, администрировать эти средства. И в целом они будут в едином пуле, в комплексном подушевом нормативе, и будут нацелены на раннюю профилактику, нежели в целом на перетоки этих средств на более сложные, технологичные, высокотехнологичные виды консультативно-диагностических услуг. Это то, о чём первичное звено давно поднимает вопрос.

40% тарифов не покрывают медицинские услуги

Достаточно много проблем в системе здравоохранения….

Да, очень много. Это и цифровые решения, и приписки. Также цифровой блок сегодня работает над интеграцией медицинских информационных систем, в части именно оптимизации процессов для самого врача в медицинских информационных системах. И для того, чтобы в целом было более удобно администрировать самой этой поликлинике. И те механизмы, о которых мы говорили - по борьбе с приписками и так далее, – они тоже должны внести свою лепту в части более прозрачного, эффективного использования бюджетных средств.

Что касается стационарного звена, это вопрос о кредиторской задолженности. Часть ее переходящая. И мы провели анализ причин этого, в порядка 40% случаев это связано с неэффективным менеджментом на местах.

Это же большое количество плохих менеджеров!

Да. Есть вопросы действительно к низким тарифам – 40-43% тарифов не покрывают медицинские услуги. И для того, чтобы эту работу правильно организовать, мы утвердили план по снижению кредиторской задолженности и по улучшению менеджмента в медицинских организациях. На базе Академии госслужбы мы провели обучение для руководителей управлений здравоохранения. На базе Фонда медицинского страхования в ежедневном режиме проводится мониторинг организаций с самой высокой кредиторской задолженностью. Где-то пришлось принять кадровые решения, вплоть до увольнения первых руководителей.

Дополнительно?

Нет, средства были изысканы внутри, в результате оптимизации и так далее. Вторым этапом уже завершаем расчёты. Это в основном терапевтический пул тарифов. Это тарифы на абдоминальную хирургию, которые сегодня действительно являются не такими полными, какими они должны быть. И по мере поиска и изыскания внутренних резервов мы пойдём на повышение тарифов, если не до конца года, то с 1 января следующего года по терапевтическому профилю.

Более 101 000 коек сегодня по Казахстану функционируют, и мы впервые выявили повозрастные нормативы коечного фонда. То есть, насколько коечный фонд по возрасту и по полу отвечает потребностям. Мы выявили дефицит коек по педиатрической службе, по неанатологическим койкам, койкам родовспоможения. Есть дефицит терапевтических коек, в частности ревматологических, нефрологических, эндокринологических коек. И этот дефицит возник в последние годы из-за низких тарифов. И медицинские организации оптимизировали эти койки ввиду их низкой рентабельности. Фактически пациенты остались без доступа к медицинской помощи именно в условиях стационара.

Вместе с тем есть профицитные койки. Сегодня относительно стабильная ситуация по туберкулёзу - более полутора тысяч коек в профиците. В общей сложности около 8000 коек сегодня простаивают, и фактически отвлекают на себя бюджетные средства. Этот дисбаланс, я думаю, мы в течение следующего года должны урегулировать. Один из вопросов, который мы поднимали, – касался трансплантологии. Сегодня более 4 тысяч человек нуждаются в органах. Вместе с тем с начала года, и в прошлом году, у нас было только порядка семи органных доноров.

Для того, чтобы эта работа продолжалась, мы должны предпринять соответствующие меры. И сейчас в законодательство, в нормативно-правовую базу самого министерства планируется также ввести некоторые изменения в части методологии финансирования определенных видов услуг. Планируется увеличить тариф на услуги органных стационаров для подготовки органных доноров.

Тариф там очень низкий. Параллельно мы проводим идеологическую работу для того, чтобы мотивировать близких, родных.

Сколько людей подписали согласие на посмертное донорство? У нас же есть добровольное согласие.

Да, есть. Порядка 6 700.

Наверное, сложно выделить, но в среднем, на сколько повысятся тарифы по оказанию медицинской помощи, о которых вы говорите? В первую очередь, пересмотр компонента….

Это комплексный подушевой норматив.

Да. Это же в частности касается врачей общей практики, на которых ложится основная нагрузка. Потому что насколько мне известно, на взрослого человека он составляет 100 тенге, за ребенка - 80 тенге. Причем, эта сумма делится между врачом, медсестрами и так далее. И по сути, когда повышали зарплаты врачам, зарплата у ВОПов по факту выросла на 30-40 тысяч тенге. Согласитесь, это вообще не повышение.

Теперь повышение будет ощутимым – в два с половиной раза. И, конечно, оно будет обязательно увязано с теми результатами, которые они должны достичь. Поэтому и финансирование, которое мы планируем (будет значительным - В.). То есть, если сейчас около 25-26 млрд тенге уходит, то примерно такая же сумма будет дополнительно изыскана для того, чтобы увеличить СКПН. (Стимулирующий компонент комплексного подушевого норматива.

Максимально разгрузить врача

Давайте сначала про первичное звено - это одна из самых больных тем. Потому что первое, с чем сталкивается заболевший человек - с поликлиникой. Именно там недовольные врачи, недовольные пациенты, невозможность попасть к узким специалистам. Одни жалуются на других. Когда будет налажено взаимодействие и будет ли снижаться нагрузка на врачей общей практики?

Да, есть нагрузка на ВОПа. Действительно, функционал очень большой. Врачу нужно заниматься именно врачеванием. И врач общей практики как раз-таки должен быть нацелен на пациента, нежели на другие задачи. Мы пересматриваем стандарты организации медицинской помощи на уровне ПМСП в целом. Есть соответствующие приказы, о которых я говорила. Во всём мире функционал технического плана берёт на себя медицинская сестра. Сегодня у врача три медицинских сестры. Поэтому мы вводим такое понятие, как «медицинская сестра расширенной практики». Уже началась соответствующая подготовка таких медсестер.

Думаю, в течение месяца-двух мы в приказы уже все внесём, сегодня они находятся на стадии регистрации. Мы намерены максимально разгрузить врача общей практики через медицинскую сестру - расширим ее функционал. То есть, врач должен будет определить, которая из медсестёр будет заниматься именно пациентами, которые состоят в электронном регистре диспансерных больных. Для того, чтобы их своевременно вызывать, своевременно обследовать, не запускать. Напоминать им о том, что они должны прийти на профилактический осмотр для динамического наблюдения их заболеваний. И я думаю, что это очень хороший инструмент и для врача и, в первую очередь, для пациента.

Что касается узких специалистов. Действительно, есть определенный дефицит. Мы видим ситуацию. Там проблема в том, что не стандартизирован порядок работы и порядок записи к узким специалистам. Есть узкие специалисты, которые работают в нескольких поликлиниках. Но этого мы не можем увидеть, потому что система управления ресурсами несовершенная. Сейчас мы работаем над тем, чтобы увидеть графики врачей через систему управления ресурсами, благодаря которой мы сможем понять кто в какой поликлинике работает на самом деле, кто просто числится, допустим, для получения лицензии, и так далее.

Еще один из инструментов - предварительная запись, по которой уже увеличили возможность записаться к врачу через цифровые инструменты. Каждая поликлиника, согласно своему нормативу, должна обеспечивать этих специалистов для того, чтобы взять и получить доступ к объёмам медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС. Поэтому, конечно, они, как вы говорите, на 2 часа приходят и все. Мы ведем подготовку кадров, но привлекательность ПМСП очень низкая, и действительно требует совершенствования через эти механизмы, комплексные подходы. Я думаю, эти вопросы мы тоже решим.

Все эти механизмы хороши, но по факту они не могут заработать без цифровизации. Очень много говорится о разрозненности систем, когда наконец-то появится одна?

В первую очередь мы разработали дорожную карту по совершенствованию ПМСП, над ней работаем. И есть блок по цифровому наполнению и интеграции всех этих медицинских информационных систем. Но мы в ожидании. Сегодня в пилотном режиме апробируем интеграцию регистра беременных женщин фертильного возраста с медицинскими информационными системами ПМСП, пилотно, на базе поликлиник. До конца года интегрируем информационную систему лекарственного обеспечения, которая, к сожалению, вынуждает врача работать в нескольких системах и занимает очень большое количество времени. Эту работу мы до конца этого года (завершим - В.). Основные системы, в которых большую часть времени врач проводит, мы актуализируем.

Я правильно понимаю, что это будет одна единая система на все больницы и поликлиники? Или это будут разные системы, но интегрированные в одну базу? Как это будет выглядеть, потому что пока не совсем понятно?

В основном (у нас - В. ) 7-8 поставщиков, которые являются держателями информационных систем. Сегодня между ними еще недостаточная интеграция. Интеграция требует создания единого хранилища данных, над которым мы сейчас работаем. То есть, это - интероперабельная платформа, которая должна в себя вобрать всю информацию, всю статистическую базу данных медицинских и организаций и так далее. И она должна быть увязана с информационными системами других государственных органов для того, чтобы в целом была объективная картина.

В принципе, работа ведётся. Мы распланировали эту работу на этот и на следующий год. И в 2026 году есть планы по дальнейшему совершенствованию.

Поэтому интеграция, которую мы сейчас поэтапно будем реализовывать, позволит оптимизировать и уделить больше времени пациенту, для чего вся система и существует.

Это 13 минут тратит врач на работу в информсистеме, если, эта система работает и не висит, Но у нас же еще проблемы с интернетом, а это - минус время на пациента. Системы зависают постоянно. И вообще, сколько денег нужно, чтобы завершить эту интеграцию систем и объединить их в одну?

На данный момент мы работаем в рамках выделенного бюджета. Две недели назад, при поддержке руководства правительства, мы вернули республиканский центр электронного здравоохранения в минздрав, который два года назад ушел под крыло МЦРИАПа. Пока вопрос о дополнительном финансировании не стоит. Но если говорить, допустим, о внедрении тех же инструментов по идентификации личности, по снижению приписок, по подтверждению случаев получения медицинской помощи или рецептов, это требует дополнительного финансирования.

Так, следующее – тарифы. По ВОПам вы уже назвали цифры, а по другим специальностям? Это произойдет с 1 января 2025 года? И на сколько они вырастут?

Повышение тарифов будет зависеть от реальных затрат, которые несут медицинские организации. Допустим, по родовспоможению эти тарифы в течение 4-5 месяцев высчитывались. Были определены организации, которые нам первичную документацию давали по реальным расходам. И в зависимости от направления в среднем порядка 35-40% – это тот процент, на который выросли тарифы. Но, допустим, по родовспоможению, по выхаживанию, по оказанию медицинской помощи новорожденным, недоношенным, глубоко недоношенным детям, определённые тарифы выросли на 80 и на 90%. Тарифов очень много, по каждому направлению есть свои клинико-затратные группы. В разрезе каждой экономисты совместно с Фондом медицинского страхования достаточно хорошо поработали. И медицинские организации, которые оказывают помощь, пока в полном объёме, её почувствовать ещё, наверное, не успели. Но я думаю, что это очень большой шаг к созданию условий для финансовой устойчивости наших медицинских организаций в будущем. Потому что в первую очередь финустойчивость, снижение кредиторской задолженности, это вопрос дополнительной мотивации медицинских работников, где-то стимулирующие выплаты на уровне того же стационара, и так далее. Это вопросы безопасности медицинской помощи. Это один из механизмов снижения карманных расходов населения для того, чтобы они самостоятельно ничего не закупали, и так далее.

Но карманные расходы всё равно продолжают расти! Почему?

Да, карманные расходы сегодня составляют порядка 27% от общего объёма финансирования системы здравоохранения. В основном это лабораторные услуги, за которыми обращается население. Это фармацевтическая продукция, которую население самостоятельно покупает. Конечно, обращаются за консультативно-диагностической помощью. Небольшой процент стационарной помощи в структуре карманных расходов есть. Но глава государства тоже обозначил, что неприемлемо и нужно искать пути решения по пересмотру и оказанию медицинских платных услуг в организациях, которые оказывают ГОБМП и ОСМС. Сейчас мы тоже должны будем над этим подумать и дать свои решения.

Консолидированный бюджет министерства здравоохранения и фонда медстрахования на 2024 год превышает 2,8 трлн тенге. На 2025 год сумма примерно такая же. И это на 20 млн населения. Простой человек не сразу даже сможет сказать, сколько нулей в этой цифре. Так почему тогда люди продолжают сидеть в очередях, недополучать лекарства и медицинскую помощь? Вам не кажется, что население задает справедливый вопрос: «Куда министерство, больницы, поликлиники девают эти деньги?»

Есть объективные причины. За последние 5 лет количество населения Казахстана в возрасте 65+ выросло. То есть, население взрослеет. Объём медицинской помощи, которую оно потребляет, также увеличивается. Второе – с внедрением медицинского страхования увеличился доступ к более дорогостоящим и вообще к консультативно-диагностическим услугам. Поэтому объём потребления количества услуг на одного жителя тоже вырос. Мы – страна с достаточно высокой рождаемостью, и количество детей до 18 лет у нас тоже растёт, и они тоже являются потребителями медицинской помощи.

Второе – это гарантии, которые мы предоставляем в рамках пакета гарантированных услуг. Это социально значимые заболевания, и заболевания, подлежащие динамическому наблюдению, – сегодня около 250 млрд тенге уходят только на амбулаторное лекарственное обеспечение этих пациентов.

Конечно же, сама структура заболеваемости. Болезни системы кровообращения на первом месте. Рост неинфекционных заболеваний, которые ежегодно вносят очень большой вклад в общую структуру смертности. Показатели заболеваемости сахарным диабетом пациентов, артериальной гипертонией, в силу питания, в силу образа жизни, поведенческих факторов, – они растут, и они также несут за собой траты на оказание медицинской помощи этому населению. С другой стороны, недостаточно механизмов для того, чтобы анализировать эффективность использования этих средств, о которых вы сейчас говорили. Сегодня мониторинг охватывает всего от 1 до 10% услуг. И этого недостаточно. Сегодня медицинские организации передают часть услуг субподрядным организациям. Но Фонд не может проверить эффективность и прозрачность использования этих средств, насколько они дошли до (пациента - В.).

За приписки мы можем только штрафовать

Это же катастрофа! Вы даете деньги, но не можете проверить, куда и на что их потратили!

Да. Проверяет их сам непосредственный распределитель - поликлиника. А Фонд через общий поток распределяет их в самой медицинской организации. Дальше - субподрядные организация, насколько они эффективно работают, и так далее, – этот вопрос остаётся открытым. Мы им тоже озадачены, будем сейчас над ним работать. Но это и наше достаточно лояльное законодательство, когда за приписки мы можем только оштрафовать в несколько кратном размере от стоимости услуги, но дальше меры не принимаются. До конца этого года мы должны составить реестр недобросовестных поставщиков, провести контрольный замер по соответствию их тем лицензионным требованиям, которые они заявили. И в целом на следующий год мы будем ужесточать наши требования в договорах Фонда. То есть, уже будут выставляться конкретные параметры, на которые должна быть ориентирована та или иная поликлиника или стационар, если он берёт ГОБМП и ОСМС.

А вы не думали над ужесточением ответственности, вплоть до уголовной? Ведь приписки - это фактически нецелевое использование государственных денег. Хищение или, простыми словами, воровство.

Это нужно законодательно закреплять. Мы на заседании общественного совета Фонда этот вопрос обсуждали. Необходимо ужесточать, вплоть до отзыва лицензии, возбуждения и передачи в соответствующие органы, и так далее. Здесь, как я ещё раз говорю, доступ к базе данных этих поставщиков находится в Фонде медицинского страхования. Соответствующее поручение Фонд сегодня получил, работать начал.

Ранее вы говорили о том, что планируете отменить порог на взносы ОСМС. Это решение уже принято окончательно?

Мы провели все необходимые расчеты, планируем провести заседание РБК и межведомственной комиссии. Мы говорили об увеличении верхнего предела отчислений. Ввиду разных обстоятельств, от первоначальной модели самой системы, которая в 2015-2016 годах была разработана и утверждена, отошли. И сегодня верхний предел ограничен 10 минимальными заработными платами. И чем выше заработная плата, тем меньше этот процент. То есть, если это 2% для населения от объекта исчисления, то чем выше заработная плата, тем меньше.

Насколько увеличится потолок?

Будет однократное повышение. Если сейчас человек получает, допустим, миллион тенге, то у него только с десятикратного МЗП удерживается. То есть, с 850 000 тенге. Если он получает 300 000 тенге, он оплачивает 2%. Если сейчас мы внесем это изменение, то если фактически человек получает миллион тенге, то него добавится порядка 3000 тенге дополнительно к его взносам. То есть, 2% останется, просто сегодня он не работает, если зарплата выше 10 МРП.

Получается, вы устанавливаете новый «потолок»?

Да, мы планируем в 5 раз увеличить. 850 000 умножаем на 5, получается 4 млн. 250 тыс. тенге.

Скольких людей это повышение коснется и сколько дополнительно средств получит фонд?

Это затронет порядка 8% населения. Порядка 500 000 человек у нас получает заработную плату выше 850 000 тенге. И суммарно это порядка 260 млрд тенге придет в отрасль ежегодно. Эти средства позволят нам пойти на увеличение тарифов, на повышение заработной платы, и так далее. Самое главное, что здесь будет установлена более справедливая шкала обложения, понятная для населения.

Когда это увеличение произойдет?

Эти поправки должны пройти республиканскую бюджетную комиссию и быть поддержаны парламентом. В парламент мы их планируем внести до конца этого года.

То есть, если эта норма заработает, то она заработает, предположительно…

Со следующего года.

Когда конкретно?

Мы будем работать над тем, чтобы с 1 января. Если не получится, тогда с 1 мая или 1 июня. И это принесет нам в систему около 250-260 млрд тенге.

Другие инициативы, которые мы предлагаем, пока не всеми госорганами и акиматами поддерживаются. В частности, чтобы медицинская помощь для населения была более доступной, мы хотели бы сделать больший охват. Сейчас у нас застраховано порядка 83%, но фактически 62% - за счет государства - это население в возрасте до 18 лет, все население от 63 и выше. Но там еще остается экономически активное население, которое должно за себя платить. Но из него порядка 2 млн мужчин и 1,3 млн женщин не состоят в системе ОСМС.

Страховать за счет акиматов

Подождите, у нас экономически активного населения в стране около 9,5 млн человек. И получается, что 3,3 млн из них не платят вообще?

Да. С этого года внедрена цифровая карта семьи, и по ней есть пять категорий благополучия: семья с хорошим, благополучным, с удовлетворительным, неудовлетворительным уровнем, и с кризисным и экстренным уровнем. Людей с кризисным уровнем порядка 772 000. С экстренным уровнем - категория «Е», у которых в 80% случаев нет вообще никакого дохода - 187 тыс. И по международному опыту мы предлагаем эти две категории страховать за счёт акиматов, то есть за счёт местных исполнительных органов. На что сейчас не все акиматы у нас охотно идут.

Это категории D и E?

Да, это D и E. И тогда это нам бы позволило увеличить количество застрахованных. То есть почти 1 млн населения мы бы застраховали за счёт местных исполнительных органов. Понятно, что здесь есть вопросы теневой экономики, когда есть работающие, но они не указывают свои доходы, и мы их не видим. А не видим мы их из-за пробела (в законодательстве - В.), так как отчисления физлиц у нас никто не администрирует, Мы предлагаем эту функцию возложить на комитет госдоходов. Но комитет госдоходов считает, что у них мало человеческих ресурсов, а акиматы считают, что у них возможности не такие большие. Они говорят - из республиканского бюджета если профинансируете, мы будем финансировать категорию лиц из D и E.

А в бюджете нет возможности тянуть все на себе?

О чём и речь. При этом, республиканский бюджет ежегодно порядка 200 млрд тенге направляет на меры по эффективной занятости населения. То есть, фактически это инструмент для вывода этих лиц из категорий D и E в более благополучные уровни. И с января следующего года планируется передача страхования официально безработных, которых сегодня государство в лице правительства финансирует (акиматам - В.). У нас есть 15 льготных категорий, за которых платит государство, и одна из них – это официально зарегистрированные безработные. Предлагается официальных безработных передать местным исполнительным органам, чтобы они занимались их занятостью. Потому что средства есть, но нет инструмента мониторинга и замера эффективности, насколько местные органы эффективно проводят эту работу.

Как я понимаю, этим механизмом вы хотите поставить акиматы перед фактом - либо вы платите за этих граждан взносы сами, либо реально занимаетесь их трудоустройством?

Да, абсолютно. Мы на это и рассчитываем. Они должны их трудоустраивать и передавать их в категорию, например, из D в C и так далее. И человек уже сможет сам за себя делать отчисления, и не только в ОСМС, но и пенсионные и так далее. Потому что категории D, E должны иметь доступ к медицинской помощи. Мы должны, во-первых, устранить перетоки, которые сегодня существуют между двумя пакетами. Во-вторых, сделать пакет ОСМС более привлекательным. Потому что сегодня застрахованное население не чувствует разницу между страховым пакетом и пакетом ГОБМП. Почему? Потому что пакет ГОБМП слишком перераздут.

То есть, базовый пакет станет очень базовым, проще говоря, минимальным?

Он будет минимальным, да.

Это скорая медицинская помощь, кровь, и так далее. Но мы на это должны пойти поэтапно, с учётом охвата. Охват – это обязательное условие. Поэтому мы хотим подключить к этой работе местные исполнительные органы. Если комитет госдоходов добавится как орган, который будет администрировать взносы с физических лиц, тогда все пазлы сложатся.

Вот на первом этапе, будут переходить подозрения на социально-значимые заболевания. Детский церебральный паралич – они все и так застрахованы, мы предлагаем их в пакет ОСМС передать и снизить нагрузку на ГОБМП. Это будет не так болезненно, как все думают, потому что по ряду болезней ставится инвалидность. Или, допустим, болезнь щитовидной железы. Мы - эндемичная зона по щитовидке. Это ответственность каждого - застраховаться. В конечном счете это сделает пакет ОСМС более привлекательным. Задача же не в минимизации, государство платит, но система должна быть адекватной, чтобы все были заинтересованы в качестве. И текущая ситуация такова, что в ГОБМП сидит 10 видов помощи.

Сейчас?

Сейчас, да. И на 1,6 трлн тенге, или 57%. В системе ОСМС всего 7 видов помощи. Вот почему население жалуется. 1,2 трлн тенге или 43%. Поэтому здесь, мне кажется, проблема даже не в том, что плохо работает ОСМС или поликлиники, а в том, что у нас слишком раздут пакет ГОБМП. Теперь до 2027 года предлагается поэтапно (переводить - В.) - часть в 2025 году и часть в 2026 году.

Что останется в ГОБМП?

5 видов помощи. Единый пакет будет действовать с 2027 года. Что мы делаем? Консультативно-диагностическую помощь при подозрении на социально значимое заболевание - вне зависимости от статуса застрахованности, если человек приходит с подозрением на онкологию, никто его на платное МРТ или КТ не направит. Мы определили 13 социально значимых заболеваний, при которых будет оказываться помощь. Пока мы не можем полностью показать эти пакеты, они еще прорабатываются. Но, например, сахарный диабет, острый инфаркт, ревматизм, артериальная гипертония, ишемическая болезнь, ХОБЛ с 2027 года перейдут из ГОБМП в ОСМС. В пакете ГОБМП обязательно останутся туберкулёз, ВИЧ, вирусные гепатиты, цирроз, злокачественные новообразования, психически-поведенческие орфаны, которые будут обязательно амбулаторно-лекарственными. Поэтому будет поэтапная оптимизация, достаточно безболезненная.

Скажите, а это стремление сэкономить и возложить лечение на плечи населения не ухудшит ситуацию? В медицине же важно ещё не навредить.

Конечно.

Так какие риски?

Мы ведем аналитическую работу, чтобы вычислить все риски, но в целом есть понимание, что эти изменения касаются в первую очередь работающего населения. Правительство полностью закрывает затраты на всё детское и всё взрослое население, плюс ещё 15 льготных категорий, это фактически 60% от общего количества застрахованных. За них делают взносы. Надо всё-таки переходить к более радикальным мерам. Но вместе с тем думаю, что пациенты, которые состоят на учёте, не пострадают. Мы считаем, что здесь больших рисков нет. И население, которое застраховано, начнёт чувствовать, что оно действительно имеет полный пакет. Фактически мы сейчас дискредитируем медицинское страхование за счёт переизбыточного пакета ГОБМП

Касательно больных онкологией. Сегодня звучит много критики о том, что Минздрав пытается снизить расходы на онкобольных. Но есть другой момент, о котором мне говорили врачи общей практики - чтобы не портить статистику, им запрещают регистрировать онкологию на 3-4 стадиях. То есть, их не существует. Акцент сделан на выявляемость болезни на начальном этапе. И в итоге врачам приходится как-то перекрываться на счет пациентов с 1-2 стадией, чтобы давать лекарства тем, у кого уже запущена болезнь. По сути, врачам приходится придумывать какие-то схемы, чтобы помогать онкобольным, потому что официально им не дают возможности этого сделать.

Министерство здравоохранения в курсе этой ситуации. Но могу заверить, что никаких поручений от нас по этому поводу не было. Более того, на протяжении этого года мы говорим о недостоверности статистических данных, как по смертности по онкологическим заболеваниям, так и по болезням системы кровообращения.

Эти показатели влияли на оценку эффективности деятельности медицинских организаций, каждого участка в отдельности. Поэтому сегодня, пользуясь тем, что кодированием заболеваемости или смертности они занимаются самостоятельно, есть факты, когда действительно манипулируют со статистикой. Мы это в разрезе регионов также анализировали. Допустим, при как будто бы благополучной ситуации по снижению смертности в части болезней системы кровообращения, онкологии, мы видим рост по другим заболеваниям - органов дыхания, или каких-то неуточнённых, инфекционных заболеваний. То есть, там, где у нас статистика не так чётко отслеживается по болезням системы кровообращения, по онкологической службе, наблюдается рост, а в показателях смертности от этих нозологий отмечается снижение. И при всём при этом если мы видим, что общий показатель смертности не снижается, а, наоборот, имеет тенденцию к росту, конечно, тогда есть понимание, что это однозначно вопросы качества регистрации, качества кодировки на местах.

Но с этим же нужно бороться!

Мы планируем до конца года полностью проанализировать систему формирования отраслевой статистики. Здесь, опять-таки, это вопрос и цифровизации. К концу года мы уже предложим инструменты. Над этим также работает Республиканский центр развития здравоохранения, Республиканский центр онкологии. Соответствующие поручения были даны. Мы на примере пациентов, которые получают таргетные препараты, провели анализ причин смертности. Не буду количество называть. Фактически причиной смерти пациентов была онкология, но они были зарегистрированы под другими заболеваниями. И, конечно, это приводит к искажению медицинской статистики.

По поводу стационарной помощи. Тоже очень часто звучат жалобы на портал, что людям приходится долго ждать очереди на операцию или лечение. Будет ли меняться ситуация здесь?

Основное решение, то, о чём мы сейчас с вами говорили, – это перетоки услуг между двумя пакетами для разграничения. Второй момент – это в целом улучшение работы первичного звена. И третье – наполнение финансированием всей отрасли, которое позволит нам увеличить количество стационарной помощи. То есть, если будет бюджет, соответственно, и количество услуг, которые можно будет оказать, – оно тоже увеличится.

Но во всём мире очерёдность есть, никто её не отменял. Если вы посмотрите, в той же Великобритании, в европейских странах, и так далее, очерёдность сохраняется. Экстренная помощь сегодня в целом доступна по всей стране. Другой вопрос, что количество экстренной помощи у нас, к сожалению, тоже растёт, в связи с тем, что работа первичного звена ещё требует совершенствования. Поэтому это все взаимоувязанные процессы.

В начале интервью вы сказали, что намерены внести 200 поправок в Кодекс и законы, плюс 14 поправок, вы вынесли в приоритетный пул. Когда вы ожидаете их принятия?

Частично в 2026 году.

Сделают ли эти поправки и решения революцию в системе оказания медицинской помощи? Потому что на словах всегда у нас звучит красиво, а по факту - не очень. Увидит ли население и врачи реальные изменения?

Те меры, которые мы сегодня предпринимаем, должны дать свой результат. Я думаю, что к концу года и с начала следующего года вопросы первичного звена (будут сняты - В.). Они связаны большей частью с финансированием и с подзаконными нормативными актами. Мы на уровне министерства эту работу проводим. И, думаю, она будет завершена. По медицинским работникам есть вопросы в улучшении их условий, и условий оплаты труда. Соответствующие расчёты провели. Сегодня средняя зарплата врача является идентичной к средневзвешенной в экономике, порядка 400 000 тенге. Поэтому одним из инструментов действий будет этот СКПН.

Думаю, что даже те меры, которые мы сегодня предпринимаем, – они уже должны дать определённый положительный эффект с начала следующего года. К 2027 году, когда у нас сформируется полный пакет, заработают все соответствующие законодательные поправки, ситуация должна кардинальным образом улучшиться.

То есть не революция, но улучшение?

Да. Я думаю, что мы в целом должны работать над совершенствованием. Сегодня есть основной доступ к медицинской помощи - к экстренной, стационарной, к скринингам, к лабораторному лечению. Но, конечно, есть проблемы с кадрами. Чтобы улучшить медицинское образование, мы должны работать над увеличением стоимости грантов для медицинских вузов. Сейчас мы рассматриваем несколько вариантов, когда для лучших вузов стоимость грантов будет выше.

Это по разделению вузов на лиги?

Да, один вариант. Второй вариант для вузов – в зависимости от курса. То есть, чем выше курс, чем больше клинических дисциплин, тем выше стоимость гранта. Все это поэтапно должно привести к улучшению подготовки наших кадров. В этом году мы уже начали подготовительную работу по улучшению качества образования, качества компетенций наших медицинских работников по ПМСП. Мы всех врачей общей практики обучили силами вузов, и так далее. У нас есть вопросы к медицинско-фармацевтической промышленности. По доступности - вопросы маркировки, строительства, инфраструктуры. Ценовая политика в регулировании именно цен лекарств. Здесь тоже очень большая работа сейчас проводится. Кардинально пересматривает вся нормативно-правовая база. Мы уходим от тех замечаний, которые озвучила Высшая аудиторская палата. Процент на процент, наценка, маркетинговые услуги, транспортные услуги, и так далее. До конца года вносятся изменения в несколько значимых приказов, которые в целом формируют политику ценообразования в Казахстане. И если мы это сделаем, то мы ожидаем снижение цен и в розничном, и в оптовом сегменте, именно лекарственного обеспечения. Так что работы очень много.