Бактериальные инфекции, в отличие от кори и других вирусных заболеваний, лечатся антибиотиками. Но есть две проблемы. Первая — все чаще встречается антибиотикорезистентность (нечувствительность бактерий к антибиотикам — прим. V), в том числе и у маленьких детей. Вторая: пневмонии и менингиты у детей развиваются стремительно, и даже небольшое промедление может привести к необратимым последствиям. В этом материале мы вместе с нашим медицинским консультантом Еленой Хегай разберем, что можно сделать и уже делается в Казахстане для профилактики бактериальных инфекций. А также — насколько сложно достать вакцину от менингококковой инфекции и что чаще всего становится причиной самого тяжелого, бактериального, менингита.
«Я училась заново ходить и держать вилку»
Елена Абжанова переболела менингитом в 11 лет — заразилась во время купания на летних каникулах. Несмотря на тяжелое течение, ее историю можно считать счастливой — благодаря опытному участковому врачу, который вовремя поставил диагноз:
«Это случилось 20 лет назад, перед 6 классом школы. Мой папа — военный, и из-за службы он не мог часто проводить со мной время, но как-то я уговорила свозить меня на речку. Прошли сутки, и следующей ночью я проснулась от страшной головной боли, которая сдавливала мне виски, было ощущение, что меня били по голове кувалдой. Боли были системными, ритмичными, будто кто-то задевает мозг и пытается пробраться туда сквозь череп. У меня была своя комната, я буквально проползла по длинному коридору до спальни родителей. Единственное, что я успела сделать — протянуть руку и задеть маму. Она сразу проснулась и не могла понять, почему я лежу на полу. Меня положили на кровать, я ничего не могла сказать, родители сразу вызвали скорую помощь.
Температура была под 40, меня рвало, головная боль не прекращалась. Врачи осмотрели мое горло и когда узнали, что я купалась в реке, поставили диагноз «ангина» и прописали лекарства. Никто не обратил внимания на то, что я не могла достать руками до груди, никто даже и не подумал о менингите.
С диагнозом «ангина» я пролежала два дня, никаких улучшений не наблюдалось, тогда мы вызвали нашего участкового врача. Она спасла мне жизнь, если бы не она, я не знаю, чем бы закончилась вся эта история. Врач пыталась поднять мои колени и ноги, опустить голову к груди, все это сопровождалось дикой болью. После осмотра она сказала маме, что у нее есть подозрение на менингит. Она вызвала скорую, чтобы меня отвезли в инфекционную больницу. Там родителям сообщили, что действительно, есть все симптомы менингита и чтобы поставить точный диагноз, необходима люмбальная пункция (забор спинномозговой жидкости из позвоночного канала, прим. V).
Елена Абжанова, фотография из личного архива
Моя бабушка была против спинной пункции из-за опасности всей этой процедуры, ведь малейшая ошибка врачей может привести к летальному исходу. Но родители были настроены решительно, они хотели быстрее определить, чем я больна, чтобы вылечить, и согласились на пункцию. Мы доверились врачам. В тот момент было мне все равно, что со мной будут делать, — хотелось быстрее выздороветь. После пункции диагноз был подтвержден, и мы начали бороться с менингитом. В больнице нам сказали, что есть традиционные препараты, но можно достать и покачественнее. Родители нашли самые лучшие лекарства. Нас тогда очень поддержали родственники и папины сослуживцы.
В больнице я провела месяц, и все это время я была неподвижна, мне нельзя было поворачивать голову, было больно даже шевелить руками. Отец приходил каждый вечер, привозил мне игрушки и сладости. Аппетит пропал, но надо было есть. Помню, что давали много мяса, продуктов с высоким количеством витаминов. Всю эту еду измельчали, так как мне было тяжело жевать и глотать. Через месяц мне сделали повторную пункцию и сообщили, что я пошла на поправку.
После того, как меня выписали, я еще около месяца провела дома. Ровно через два месяца после начала заболевания я попробовала встать на ноги, училась заново ходить, держать вилку. Координация движений была нарушена, пальцы меня не слушались. У меня появилась чувствительность к звукам. Из самой дальней комнаты в 4-х комнатной квартире я слышала, как на кухне кто-то скребет вилкой по тарелке. Это было невыносимо и так било по мозгам! Все начали соблюдать полнейшую тишину, телевизор дома не включали, разговаривали шепотом.
У менингита много последствий, под наблюдением врачей я провела два года. Каждые три месяца мы посещали медиков. Родственники из аула регулярно привозили мне мясо и молочные продукты. Организм был очень слабым, мне было прописано правильное питание, специальный курс физической нагрузки. После менингита ослабший организм мог подцепить любой вирус, и даже после ОРВИ могли быть необратимые последствия. Но благодаря хорошей команде врачей, реабилитации и поддержке родных, я восстановилась и забыла всё, как страшный сон. Перенесенный менингит не помешал мне стать мамой троих детей, я живу, и я счастлива».
Как часто встречаются менингиты и как они различаются
Менингитом называют воспаление мозговых оболочек. Выделяют 5 типов, в зависимости от причины — вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и неинфекционные.
У Елены Абжановой был вирусный менингит. Они встречаются в практике чаще, чем бактериальные, и обычно протекают легче — в основном требуются лишь симптоматическое лечение и наблюдение, и в большинстве случаев все проходит самостоятельно. Самыми частыми возбудителями вирусных менингитов являются энтеровирусы, но также их могут вызывать, например, вирусы кори или ветряной оспы.
Симптомы вирусных и бактериальных менингитов абсолютно одинаковые: поставить точный диагноз можно после проведения спинномозговой пункции (люмбальной пункции — прим. V) и анализа состава спинномозговой жидкости. При бактериальных, или, иначе, гнойных менингитах в спинномозговой жидкости повышается количество лейкоцитов — она становится мутная, и иногда примесь гноя можно увидеть на глаз. При вирусных, серозных менингитах в ликворе преобладают лимфоциты.
Бактериальные менингиты чаще носят гнойный характер, протекают тяжело, нередко приводят к летальному исходу. Даже после выздоровления у многих пациентов могут развиваться осложнения различной степени выраженности — слепота, глухота, умственная отсталость, поведенческие расстройства, психоэмоциональная лабильность, снижение успеваемости в школе и так далее. Это происходит потому, что гнойное воспаление приводит к повреждению мозговых оболочек, нервов и вещества головного мозга с последующим рубцеванием и развитием в них атрофических изменений.
Иллюстрация из практического руководства для медицинских работников
Грибковые менингиты встречаются относительно редко и практически всегда у пациентов с выраженным иммунодефицитом (например, при СПИДе или у пациентов, получающих лечение препаратами, подавляющими работу иммунной системы). В целом во всем мире, с развитием науки и медицины, наблюдается рост числа грибковых менингитов — за счет увеличения числа пациентов, получающих химио- и лучевую, антиретровирусную (лечение ВИЧ-инфекции), гормональную терапию и лечение моноклональными антителами, и их продолжительности жизни.
Паразитарные и неинфекционные менингиты являются самыми редкими. Они встречаются в 2,5-16% случаев. Паразитарные менингиты вызываются такими возбудителями, как черви рода Angiostrongylus, Gnathostoma spinigerum, а также аскаридами и цистоцерками. Кроме того, причиной развития таких менингитов могут быть шистосомы, токсоплазмы, амебы и другие паразиты. Частота развития паразитарных менингитов отличается в разных странах — это во многом зависит от ареала обитания того или иного паразита.
Неинфекционные менингиты могут развиваться при некоторых аутоиммунных заболеваниях, отравлениях токсическими веществами или онкологии.
В 2018 году в Казахстане была вспышка менингита.
Мы обсудили с Еленой Хегай, врачом общей практики, насколько часто встречаются менингиты, особенно бактериальные — с самым тяжелым течением и возможными последствиями:
«Вопреки распространенным заблуждениям, самыми частыми возбудителями бактериальных менингитов, особенно у детей младшего возраста, являются пневмококк и гемофильная палочка (Hib), а вовсе не менингококк, как думают многие. В отличие от менингококковых менингитов, вспышки которых носят циклический характер (в Казахстане — каждые 3-5 лет), пневмококковый и гемофильный менингиты с нами «постоянно» — они встречаются круглогодично, но чаще — в сезон простуд. К сожалению, не все родители и даже врачи знают об этом, поэтому нет достаточной настороженности и понимания важности вакцинации от этих инфекций с самого раннего возраста, так как именно младенцы являются наиболее уязвимыми перед этими возбудителями.
Елена Хегай, фото из личного архива
Во время вспышки 2018 года у меня и моих коллег было не так много пациентов с менингитом, но люди очень охотно записывались на вакцинацию — целыми семьями. Запас вакцин в городских прививочных центрах закончился за считанные недели. Кроме того, у врачей первичного звена (поликлиник — прим. автора) пациенты с менингитами встречаются не так часто, так как симптомы заболевания развиваются стремительно, и родители чаще вызывают скорую помощь, чем семейного врача. Но, конечно же, врач любой специальности должен уметь распознать признаки менингита у своих пациентов. Ко мне, за все время, что я работаю, обращалось на прием 3 пациента с признаками менингита, самому младшему из них было всего 7 месяцев».
Профилактика менингитов
Для профилактики пневмококка и гемофильной палочки, которые упоминала Елена Хегай, в казахстанский календарь прививок относительно недавно добавили современные европейские вакцины. Прививку от пневмококковой инфекции мы разберем подробно во второй части материала. Компонент от гемофильной палочки (Hib) входит в комбинированные вакцины «Пентаксим» и «Гексаксим», которые защищают также от коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гепатита В. Проще говоря — это известная всем, но усовершенствованная вакцина АКДС. Вакцинальный комплекс состоит из 4 прививок, которые, по графику, дети должны получить в 2, 3, 4 и 18 месяцев. О том, что делать, если ребенку не успели поставить положенные прививки по графику, можно прочитать здесь.
Что касается вакцины от менингококковой инфекции, то ее внедрение в календарь Минздрав пока считает нецелесообразным. На сайте Национального центра экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий, зарегистрировано две вакцины. Первая — «Труменба», производства «Пфайзер Ирландия Фармасьютикал», — рекомбинантная вакцина для защиты от менингококковой инфекции серогруппы В, которую можно применять только с 10 лет. Вторая — «Нименрикс», производства бельгийской компании GlaxoSmithKline Biologicals s.a., — конъюгированная вакцина против менингококковой инфекции серогрупп А, С, W-135, Y. «Нимерикс» можно применять уже с 6-месячного возраста, и именно эта вакцина доступна в Казахстане в последние годы.
Вопрос внедрения вакцин от менингококковых инфекций мы обсуждали в интервью с председателем Комитета санитарно-эпидемиологического контроля Айжан Есмагамбетовой. Главная причина в том, что все существующие вакцины эффективны против конкретных серогрупп и срок действия их защиты различен. В Казахстане циркулируют разные серотипы менингококковой инфекции и, соответственно, нужно использовать минимум две вакцины, что представляется затруднительным.
Медицинский консультант нашего материала, Елена Хегай, также считает, что вакцина от менингококковой инфекции не приоритетна для нашего графика и есть другие, куда более актуальные для внедрения:
«Дело в том, что наша страна не относится к региону, эндемичному (склонному к частым вспышкам — прим. V) по менингококковому менингиту. К так называемому «менингитному поясу» относятся страны Африки, там вспышки этого заболевания возникают регулярно — до нескольких раз в год, распространенность достигает 100-1000 случаев на 100 000 населения и выше. Этому способствуют климатические условия — сухой горячий воздух, ветер, большая скученность проживания и песчаные бури. Горячий воздух сушит, а песок и пыль раздражают слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее более уязвимой к внедрению менингококка. В Казахстане же вспышки этого заболевания возникают относительно редко, чаще носят спорадический характер, ограничиваются отдельными коллективами или сообществами (рабочий коллектив/общежитие/детский сад). Кроме того, не у всех менингококк вызывает развитие болезни: в обычных условиях около 10% населения являются постоянными бессимптомными носителями этого возбудителя. В условиях эпидемии эта цифра может достигать 25%. Самыми уязвимыми к тяжелым формам болезни являются дети и подростки. В случае неблагоприятной эпидобстановки, если известно, что был контакт с больным менингококковой инфекцией, можно провести экстренную антибиотикопрофилактику, которая предотвратит развитие болезни. Вакцинацию после контакта с больным проводить бессмысленно, так как антитела не успеют выработаться в достаточном количестве до конца инкубационного периода болезни.
Вспышки менингококкового менингита, как правило, вызываются разными группами одновременно. Внесение данной вакцины в Национальный календарь вакцинации целесообразно для эндемичных стран. Даже в США менингококковой вакциной прививают лишь в возрасте 11-12 лет с ревакцинацией в 16 лет. Детям до 2 лет вакцинация проводится по особым показаниям, серией из 2-4 доз в зависимости от возраста. Подростков старше 16 лет и взрослых вакцинируют однократно, с последующей ревакцинацией каждые 5 лет, если сохраняется высокий риск заражения из-за неблагоприятной эпидситуации.
На мой взгляд, есть ряд вакцин, внесение которых в казахстанский Национальный календарь вакцинации, куда более критично — это вакцины от ротавирусной инфекции, ветряной оспы и вируса папилломы человека».
Вакцины от менингококковой инфекции
Существует 12 основных серотипов менингококка, 6 из которых способны вызывать развитие вспышек и эпидемий менингита — это группы A, B, C,W, X, Y. Вакцины разработаны от 5 из 6 потенциально опасных серотипов. Это конъюгированная четырехвалентная вакцина ACWY и отдельная менингококковая вакцина от серотипа В.
В Казахстане сейчас доступна только четырехвалентная менингококковая вакцина «Нименрикс» производства GlaxoSmithKline Biologicals s.a., Бельгия. Вакциной от менингококковой инфекции настоятельно рекомендуют привиться тем, кто отправляется в хадж, и требуют у собирающихся по учебе или работе за рубеж, например, в Америку. Если вы живете, к примеру, в Алматы, то можно попытаться найти эту вакцину в частном центре вакцинации. Если вы находитесь в каком-либо другом городе Казахстана, надо быть готовым к тому, что нужную прививку вы не получите или же придется с боем выбивать ее в Управлении здравоохранения Карагандинской области, как это пытается сделать наша следующая героиня Анна Лепявко из Караганды.
После выхода одного из предыдущих материалов проекта «Прививка», Анна связалась с нами и рассказала, что в поликлинике ей предлагают выкупить заказанную ранее вакцину «Нименрикс» за 220 тысяч тенге, тогда как в Алматы стоимость одной дозы этой прививки обходится в пределах 30 тысяч тенге в зависимости от клиники. Вместе с Анной мы попытались разобраться — как вышло, что при доставке в Караганду вакцина дорожает в 10 раз.
«Везде перенаправляют, и все равно никто ничего не знает»
«Я очень люблю сериал «Доктор Хаус» и многие вещи узнаю оттуда. Потом уже ищу информацию о болезни и о том, что можно сделать, чтобы обезопасить себя. Как я узнала о прививке от менингококковой инфекции, уже не помню, скорее всего, где-то в интернете. Да и вообще постоянно слышу про менингит и смерти от него. Как раз высокий риск летальности и тяжелых осложнений подвели меня к решению поставить вакцину от этого заболевания своей дочери после того, как она получит все обязательные прививки в год.
Именно после года можно будет поставить полную дозу вакцины. Если же до, то потребовалось бы делить на несколько инъекций, согласно инструкции производителя. Это не только деньги, так как пришлось бы выкупать сразу несколько доз, но и проблема с поставками. У нас в Караганде нет этой вакцины в свободном доступе, и я заранее заказывала ее через поликлинику, где наблюдается моя дочь Ника. Когда же в мае мне пришло сообщение от медсестры, что заказанная мной «вакцина стоит 220 тысяч, будете выкупать?», я была, мягко говоря, обескуражена».
Фотография из личного архива
Анна почти неделю пыталась найти причину такой неадекватной стоимости вакцины. Она оставляла заявку в службе поддержки пациентов поликлиники, пыталась дозвониться до Управления здравоохранения Карагандинской области, СЭС и «СК-Фармации». Ответов на ее вопрос было столько же, сколько и переменных. В Управлении здравоохранения ей ответили, что вакцина ожидается в июле; в «СК-Фармация» заявили, что не занимаются платными вакцинами; в областной СЭС поинтересовались, зачем ей эта прививка, ведь «её никто не делает и даже в район не завозят». При этом в другой поликлинике, где Анна также уточняла наличие вакцины, ей ответили, что «Нименрикс» завозился в 2018-2019 годах.
Спустя несколько дней и массу абсурдных ответов, Анна все-таки получила внятное разъяснение: «220 тысяч тенге — стоимость за упаковку из 10 вакцин. Везти одну-две дозы из Астаны невыгодно, но так и быть, они сделают исключение».
Этот материал, вероятнее всего, будет опубликован раньше, чем в Караганду привезут обещанную вакцину от менингококковой инфекции для Ники — дочери Анны. Мы очень надеемся, что дальше все пойдет по плану и Анне больше не придется отстаивать практически с боем право своей дочери на дополнительную вакцинацию.
«В медучреждениях мало кто в курсе о таких вакцинах. Везде перенаправляют, и все равно никто ничего не знает. Меня удивило, что в поликлиниках не все знают алгоритм получения платных вакцин — то у них поликлиника сама закупает, то через областное управление здравоохранения. Если такой квест — получить платную вакцину, то, конечно, никто и не будет прививаться дополнительно.
Есть такая японская пословица: «Даже если меч понадобится один раз в жизни, носить его нужно всегда». И мое мнение таково: любые вакцины должны быть доступны всегда, даже если это нужно одному человеку».
Наряду с вакциной от менингококка Анна заказывала еще одну — от пневмококковой инфекции для себя, так как страдает от постоянных бронхитов из-за работы в школе. С этой вакциной детям повезло больше — она входит в Национальный календарь прививок, а вот взрослым придется поискать или ждать поставок.
Зачем в Казахстане внедрили пневмококковую вакцину
Проблема детской смертности от пневмоний и антибиотикорезистентность актуальны не только для Казахстана. Более чем в 130 странах вакцина от пневмококковой инфекции включена в национальный график прививок для профилактики острых форм с высокой вероятностью летальности.
В 2018 году научный журнал The Lancet опубликовал итоги пятнадцатилетнего исследования о том, как конъюгированные вакцины от пневмококковой инфекции и гемофильной палочки (Hib) помогли снизить смертность детей от пневмоний и менингитов. Исследование проводилось с использованием глобальных, региональных и национальных данных и показало, что смертность от пневмококка у детей в возрасте до 5 лет снизилась на 51%.
Иллюстрация из статьи The Lancet
В Казахстане программу по внедрению этой вакцины начали в 2010, и к 2015 году она стала доступна для детей всех регионов. Главной задачей внедрения этой вакцины в Национальный график прививок было снижение заболеваемости пневмонией и смертности детей до 5 лет. Уже через несколько лет после включения в календарь, эта прививка помогла на 50% снизить количество случаев пневмонии у детей и на 18% снизить смертность в исходе пневмококковой инфекции.
В мире самыми используемыми и получившими одобрение ВОЗ являются конъюгированные вакцины от пневмококковой инфекции «Превенар-13» («Пфайзер»), Синфлорикс («ГлаксоСмитКляйн») и «Пневмосил («Институт сывороток»). В США используется также вакцина «Пневмовакс-23» («Мерк»). В Казахстане доступна 13-ти валентная пневмококковая вакцина «Превенар-13». Она входит в Национальный календарь прививок.
Наиболее эффективным признан график вакцинации младенцев в виде трех идентичных прививок в течение первых 15 месяцев жизни — в 2, 4 и 12-15 месяцев. Но если эти сроки пропущены, есть несколько вариантов нагоняющей вакцинации:
Осенью 2020 года вакцина от этой бактериальной инфекции стала пользоваться спросом и у взрослых. Тогда еще велась разработка вакцин от коронавирусной инфекции, и многие хотели защитить себя хотя бы от бактериальных пневмоний, чтобы, в случае чего, не попасть в ловушку антибиотикорезистентности, так как многие врачи пытались лечить коронавирус антибиотиками, несмотря на его вирусное происхождение.
Елена Хегай рассказывает о том, как часто сейчас встречаются дети с пневмонией и кому рекомендованы подобные вакцины:
«У привитых детей пневмонии встречаются нечасто. Вирусы (в частности, вирус гриппа) тоже могут вызывать развитие пневмонии, но, к счастью, это тоже достаточно редкое явление. Клиника пневмонии, вне зависимости от того, бактериальная она или вирусная, весьма схожа — это повышение температуры тела, учащение дыхания и падение сатурации. В некоторых случаях пневмония может протекать очень тяжело, сопровождаться выраженной одышкой (дыхательной недостаточностью) и даже заканчиваться летально.
К счастью, подавляющее большинство бактериальных пневмоний успешно лечится антибиотиками, но из-за их частого и необоснованного применения перед нами встает другая проблема — антибиотикоустойчивость. К сожалению, в скором времени нам нечем будет лечить бактериальные инфекции: уже сейчас у малышей даже грудного возраста мы все чаще видим резистентность по отношению к большинству используемых в амбулаторной практике антибиотиков. Поэтому в свете этой новой угрозы вакцинация от возбудителей, вызывающих инвазивные бактериальные инфекции — пневмоний, отитов и менингитов, — приобретает чрезвычайную важность. Для детей младшего возраста (до 5 лет) наибольшую опасность представляют пневмококк и гемофильная палочка (Хиб). Кроме того, от пневмококковой инфекции рекомендуется прививать другие группы риска — пожилых в возрасте 65+, лиц с хроническими заболеваниями — начиная с 50 лет, а курильщиков — с 18 лет для снижения риска развития у них пневмоний. Взрослых рекомендовано прививать 23-валентной вакциной, защищающей от 23 серотипов пневмококка, но, к сожалению, в Казахстане этой вакцины нет в наличии с 2012 года».
Сложности с доступом дополнительных вакцин мы планируем разобрать в одном из следующих материалов. В завершение к этому материалу мы подготовили памятку о том, что важно знать для профилактики бактериальных инфекций.
Команда проекта «Прививка» благодарит Елену Хегай за медицинскую консультацию при подготовке этого материала.
При работе над этим материалом мы использовали следующие источники:
«Оценка клинической эффективности иммунизации детей против пневмококковой инфекции в Казахстане»
Вакцины, зарегистрированные в Казахстане
Иллюстрации о менингите взяты из первого тома «Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях»
Вся официальная статистика и информация предоставлена Комитетом санитарно-эпидемиологического контроля Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.
Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальные точки зрения Представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).
Поддержите журналистику, которой доверяют.
