Сын Индиры Бекмуханбетовой родился прямо перед началом пандемии — 19 февраля 2020 года и успел получить только плановые прививки в роддоме (БЦЖ и от гепатита В — прим. V). В марте начался карантин, и Индира с малышом смогли выйти из дома только 14 мая. В июне в Актобе, где живет наша героиня, началась вспышка заболеваемости коронавирусом. Больницы переделывали под ковидные госпитали, умирали люди, и было страшно лишний раз появляться в медучреждении. Как только ситуация немного улучшилась, Индира написала временный отказ от прививок, пока не закончится карантин. Сейчас ребенку уже год и три месяца, и у него до сих пор не стоят плановые вакцины, кроме тех, что он получил в роддоме.
Подобных историй немало — не только в Казахстане, но и во всем мире. В апреле 2021 года один из самых рецензируемых научных журналов Nature опубликовал статью о том, как COVID помешал борьбе с другими опасными заболеваниями. Приостановка плановой вакцинации, задержки с поставками вакцин, временные отказы от прививок из-за страха «подцепить» в больнице коронавирус, — все это может оказаться бомбой замедленного действия.
Автор статьи, Лесли Робертс, разобрала потенциальную проблему на примере нескольких страшных инфекций. Мы решили сравнить международную эпидситуацию с тем, что происходит в Казахстане, а в конце материала подготовили памятки по нагоняющей вакцинации для родителей, чьи дети пропустили прививки за время карантина.
Туберкулез и БЦЖ
Потенциальная опасность новых вспышек туберкулеза, от которого ежегодно умирают 1,4 миллиона человек, в Nature описывается на примере Индии. После того, как в марте 2020 года там была введена изоляция, количество новых диагностированных случаев туберкулеза за один месяц снизилось на 70%. Это тревожные данные, учитывая, что Индия — единственная страна, которая собирает данные об этом заболевании в режиме реального времени.
Партнерство «Остановить туберкулез», созданное для борьбы с этой инфекцией, насторожила такая статистика. Исполнительный директор Партнерства, Люцика Дитиу, выразила беспокойство, что случаи заболевания остаются недиагностированными и не получают лечения, поскольку Индия, как и многие страны, перенаправляет медицинские ресурсы на борьбу с COVID-19. Она предположила, что статистика по туберкулезу будет расти, потому что болезнь обычно передается через тесные контакты (например, дома или в тюрьмах) и социальное дистанцирование в подобных случаях не поможет.
Опасения Дитиу подтвердились. В марте 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что число людей, получающих лечение от туберкулеза во всем мире, сократилось более чем на один миллион, что отбросило борьбу с этой болезнью на десятилетие или более. По оценкам ВОЗ, в прошлом году от туберкулеза могло умереть примерно на 500 000 человек больше, чем обычно.
Автор фото Mat Napo
В 2019 году из-за отзыва производителем вакцины казахстанские дети, родившиеся в период с 28 августа по 23 сентября, не смогли получить прививку БЦЖ в роддоме. Дочь Аиды Штунь как раз «попала» в этот период приостановки вакцинации.
Семья Аиды живет в Алматы, у нее двое детей — сын родился в 2003 году, а дочка — в 2019. Прививки первому ребенку поставили по графику, который предоставил педиатр в поликлинике по месту жительства. Сейчас, сравнивая паспорта вакцинации сына и дочери, Аида понимает, что некоторые вакцины старшему ребенку не доставили, а получить достоверную информацию о прививках в 2003 году она не смогла.
Дочь женщина родила в частной клинике. Она приехала на плановый осмотр, после которого врачи направили на экстренное кесарево сечение. Сразу после того, как Аида отошла от наркоза, врачи попросили разрешение на проведение вакцинации — прививки от гепатита В и БЦЖ. Однако позднее они сообщили, что вакцины БЦЖ нет не только в больнице, но и во всем городе, поэтому ставить прививку родителям придется самостоятельно.
Автор фото — Mufid Majnun
Министерство здравоохранения Казахстана в ответ на запрос Vласти сообщило, что с 28 августа 2019 года, из-за отзыва производителем вакцины против туберкулеза «Japan BCG Laboratory», «применение всего имеющегося объема вакцины БЦЖ было приостановлено». Однако уже с 23 сентября того же года, после того, как пришла официальная информация ВОЗ о том, что качество ранее отгруженных объемов вакцины соответствует требованиям национального контролирующего органа, приостановление применения этой вакцины сняли.
По данным Минздрава за весь 2019 год привито 345 776 детей в родильном доме и 39 336 детей на участке после выписки из родильного дома. Общий охват вакцинацией составил 97%. В 2020 году было официально зарегистрировано почти на 2000 человек меньше заразившихся туберкулезом, чем годом ранее. Но с начала 2021 года статистика начинает расти — только за 4 месяца общее количество выявленных случаев составляет больше четверти от докарантинных показателей за год.
Возвращаясь к истории Аиды — ей все-таки удалось поставить своей дочери БЦЖ, а потом невропатолог дал медотвод по прививкам до 8 месяцев. В итоге первую АбКДС-содержащую вакцину дочь Аиды получила только в мае 2020 года, когда ей было 9 месяцев. Летом они всей семьей, включая детей, переболели коронавирусом. В конце августа, перед годиком, привили от кори, паротита и краснухи (КПК — прим. V). С этого времени Аида пытается поставить остальные АбКДС-содержащие вакцины, но дома все постоянно болеют. Что касается общего понимания графика вакцинации, то у Аиды на этот счет следующие комментарии: «Для того, чтобы узнать, когда и какую прививку ставить, я ходила в прививочный кабинет и общалась с врачом, которая внушает доверие. Только она нормально объяснила, когда и что ставить. Врач сказала, что сначала надо получить вакцину от кори, краснухи и паротита, и только через месяц — вторую АКДС, тогда как наш педиатр звонила уже через неделю после прививки и говорила, что надо срочно ставить АКДС».
Минздрав разработал специальный Алгоритм по организации и проведению профилактических прививок в период пандемии COVID-19. Одна из рекомендаций в этом Алгоритме касается интервалов между вакцинами: «если ревакцинация не была проведена вовремя, то следующую дозу вакцины необходимо ввести как можно скорее. При этом интервал между введением живых вакцин — не менее четырех недель, а интервал между введениями живой и инактивированной вакцинами не соблюдается». Исходя из этих рекомендаций, участковый врач все-таки была права: вакцинация АбКДС через неделю после КПК не стала бы нарушением установленных сроков. Также эти вакцины можно было бы поставить в один день, так как одна из них инактивированная (не живая).
В том же документе написано, что нет известных медицинских противопоказаний для вакцинации пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, а также контактных с больными COVID-19. Кроме того, нет данных об увеличении риска инфицирования детей коронавирусом при вакцинации или ее влияния на течение болезни. Переболевшие коронавирусом и контактировавшие проходят иммунизацию без изменений, но отдельно от других, пришедших на вакцинацию.
В Казахстане прививка БЦЖ ставится в первые дни жизни ребенка, еще в роддоме, а также в 6 лет — перед школой. В обоих случаях в 2021 году используется вакцина производства Serum Institute of India Pvt. Ltd. Об этом производителе вакцин мы писали в одном из первых материалов проекта «Прививка». Причины, по которым БЦЖ стоит так рано в национальном графике прививок, мы разберем в одном из следующих материалов.
Корь и КПК
В той же статье журнала Nature о том, как коронавирус помешал борьбе с опасными инфекциями, упоминается вспышка кори в 2019 году. Тогда число зарегистрированных случаев кори в мире выросло почти до 870 000 человек, при этом было почти 210 000 случаев смертей, в основном среди детей раннего возраста. Это был самый высокий уровень за десятилетие, и Казахстан вошел в десятку стран с самым высоким уровнем заболеваемости корью. По официальной статистике в тот год корью заразилось 13 326 казахстанцев, 19 детей и 3 взрослых умерли от осложнений. Мы подробно разбирали эту тему в первых материалах нашего проекта, рассказывая о семьях, где дети тяжело перенесли корь, а также о предпосылках к вспышке в нашей стране.
Статистика предоставлена Комитетом санитарно-эпидемиологического контроля Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.
Возвращаясь к международной ситуации: в марте 2020 года ВОЗ настойчиво порекомендовала странам временно приостановить все кампании массовой вакцинации на время поиска эффективных мер по снижению заражения COVID-19. К апрелю многие государства отменили или отложили не только массовые кампании вакцинации, но и плановые, хотя ВОЗ уже в конце марте опубликовала первые рекомендации по иммунизации населения в период пандемии. В мае 2020 года Всемирная организация здравоохранения выпустила подробное руководство по безопасному возобновлению вакцинации. Тем не менее, спустя год к плановой вакцинации не вернулись еще по крайней мере 24 страны.
В Казахстане плановая иммунизация возобновилась 11 мая 2020 года — после снятия режима ЧС, который действовал почти два месяца. Для проведения профилактических прививок в период пандемии был разработан специальный алгоритм, о котором мы писали выше. Приоритетная группа для проведения наверстывающей вакцинации — дети до 1 года, которые пропустили плановые прививки. Но, как часто это бывает, — далеко не всегда фактическое соответствует запланированному. История Индиры Бекмуханбетовой, с которой мы начали материал, — тому подтверждение.
За 2020 год количество медотводов по официальной статистике выросло почти на 40 000. В предыдущие годы эта цифра варьировалась в пределах 10 000.
Что делать дальше и как нагонять график вакцинации, Индира не знает: «Пока ребенок болеет редко. Старшему я ставила все прививки по плану, но сейчас я все еще побаиваюсь водить ребенка в поликлинику из-за пандемии, но Актобе уже в желтой зоне, поэтому думаю, что на следующей неделе поведу ребенка сдавать анализы. У него низкий гемоглобин и атопический дерматит, но я понимаю, что прививки все равно нужно ставить».
Мы писали о противопоказаниях к прививкам в нашем материале о ложных медотводах. Согласно международной практике, временным противопоказанием к вакцинации является тяжелая анемия, когда гемоглобин ниже 70 к/л. Если гемоглобин выше, то это не повод откладывать прививку. Подобная ситуация и с атопическим дерматитом, от которого страдают многие современные дети. Мы разбирали этот вопрос в материале об атопическом дерматите, аллергии на куриный белок и вакцине КПК (против кори, паротита и краснухи — прим. V).
Прививка против кори, паротита и краснухи ставится по графику в год и в 6 лет, в обоих случаях применяется вакцина производства «SERUM institute of INDIA».
Общие рекомендации больницам и поликлиникам, прописанные в «Алгоритме по организации и проведению профилактических прививок в период пандемии COVID-19», таковы: составить список всех, кто должен получить прививки по возрасту, и тех, кто пропустил их из-за карантина. Приглашать пациентов на вакцинацию заранее, при этом все посетители больницы должны быть в масках и соблюдать дистанцию. Вакцинация должна проходить в отдельном, хорошо проветриваемом помещении, где получившие прививку дети и их сопровождающие смогут оставаться под наблюдением врачей в течение получаса. Сопровождать ребенка может только один человек.
Полиомиелит и АКДС
Еще одна бомба замедленного действия не только для Казахстана, но и для других стран — риск возвращения полиомиелита. Дело в том, что современные АбКДС-содержащие (с бесклеточным коклюшным компонентом — прим. V) вакцины включают в себя не только антигены против коклюша, дифтерии и столбняка. Вакцина, которая по плановому графику ставится казахстанским детям с двухмесячного возраста, содержит компоненты против шести инфекций — коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, полиомиелита и гемофильной палочки типа b, мы подробно уже разбирали эту прививку. Соответственно, пропуск графика вакцинации означает, что ребенок не защищен сразу от шести заболеваний с тяжелыми осложнениями.
Что касается полиомиелита, то мы посвятили этому вирусному заболеванию отдельный материал после того, как в марте 2021 года ВОЗ объявила о вспышке полиомиелита в Таджикистане. В предыдущие годы полиомиелит официально регистрировался только в Афганистане и Пакистане. Причиной вспышки в Таджикистане стала проблема с поставками инактивированной вакцины в период с 2016 по 2018 годы. Первые случаи паралитической формы полиомиелита в Таджикистане начали регистрировать в конце 2020 года.
Когда мы отправили официальные запросы о проблемах с поставками вакцин в пандемичный 2020 год, то получили противоречивые ответы от Комитета санитарно-эпидемического контроля Минздрава РК и СК-Фармации. Первые утверждают, что проблем с поставками, за исключением антирабического иммуноглобулина, не было, тогда как вторые признают, что определенные сложности все же были. Мы не нашли истории о перебоях с вакцинами в государственных поликлиниках, но в частных клиниках они были. История нашей третьей героини Маржан Жарканбаевой это подтверждает.
«Моя дочь родилась осенью 2019 года. К моменту наших первых прививок я много прочла на эту тему и была решительно настроена вакцинировать ребенка. Прикреплены мы были к поликлинике №2 в Алматы, и когда к нам впервые пришла патронажная сестра, она сразу дала понять, что никто нас на прививки звать не будет, придется самим узнавать, что и как. Когда мы сами начали ходить с ребенком по кабинетам, то поняли, что врачей не хватает. Например, невропатолог появляется один раз в неделю, и то — на пару часов, а поток детей огромный. Терапевт и вовсе принимает одного человека в час. В итоге мы так и не добрались до вакцинации.
Когда началась пандемия, мы с супругом решили перестраховаться и начали водить ребенка в частную клинику. Там никаких проблем с очередью не было, и мы даже получили первые две прививки АбКДС и один Превенар (вакцина от пневмококковой инфекции — прим. V). Позднее случились перебои с АбКДС, и нам пришлось ждать аж до года с лишним — до декабря 2020. В частной клинике нам сделали свое догоняющее расписание вакцинации, но в этой больнице стали болеть коронавирусом врачи, поэтому мы снова решили переждать. Недавно я прикрепила ребенка в другую поликлинику, и мы, наконец, получили третий АКДС в полтора года».
Согласно национальному календарю вакцинации в полтора года у ребенка уже должны стоять 4 вакцины с АбКДС-содержащими компонентами. Также в этом возрасте ребенок уже должен получить прививку КПК, три дозы пневмококковой вакцины и оральную полиомиелитную вакцину, которая применяется только после инактивированной.
Как обстояли дела с вакцинацией в клиниках частной практики, мы расспросили медицинского консультанта нашего материала — семейного врача клиники IMC Ирину Шинкаренко:
«В марте 2020 года мы закрыли медицинский центр и перешли на онлайн-обслуживание. В мае нам разрешили открыться, большая часть консультаций все равно велась в онлайн-режиме, но были и офлайн-консультации. Что хорошо в Казахстане — вакцинацию возобновили в поликлиниках и частных больницах уже в июне или июле. Я знаю, что в США до сих пор не все клиники перешли на офлайн-режим.
Сейчас, после снятия карантина в медучреждениях и приостановлении вакцинации, мы видим родителей с детьми, которые недополучили прививки и плановые осмотры и просят составить им наверстывающий график. Иногда родители приводят детей, у которых на полгода-год просрочены прививки.
Насколько оправдано было воздержание от посещения медучреждений для вакцинации в период подъема заболеваемости? Любое посещение медучреждения (частного или государственного) в любое время — это риск. Сюда здоровые люди редко приходят. Часто ребенку ставят прививку, а через два дня он заболевает. Нередко это не поствакцинальные осложнения, а скорее всего ребенок что-то подхватил в больнице. На пике пандемии, в июне, например, я рекомендовала своим пациентам с маленькими детьми отложить вакцинацию, потому что больных коронавирусом было очень много. Сейчас ситуация неплохая, при соблюдении всех норм риски минимальные. Важно соблюдать правила гигиены: обрабатывать руки себе, ребенку, минимальное количество времени надо проводить в клинике, если есть возможность, можно постоять на улице.
Прививочный кабинет
Коронавирус, грипп и другие инфекции
В этом году мы прогнозировали очень неблагоприятную ситуацию по гриппу. Мы думали, что коронавирус, еще и грипп — это будет просто бомба. Но в этом году статистика по гриппу оказалась просто на нуле. Это еще учитывая, что вакцинация от гриппа наложилась на неблагоприятную обстановку по COVID-19. Обычно в Казахстан завозится несколько вид вакцин от гриппа (Инфлювак, Инфлювак Тетра, Гриппол, Ваксигрипп), но в этом году поликлиники закупили только российскую вакцину «Гриппол», а «Инфлювака» досталось совсем немного и только ограниченному числу крупных частных медцентров, предоставляющих услуги страхования. Народ у нас «Грипполу» не очень доверяет, и многие наши пациенты вообще отказались от иммунизации. Нас удивило то, что гриппа мы практически не видели в этом году! Мы даже отмечаем снижение заболеваемости обычным ОРВИ. Беспрецедентная обстановка в мире, — люди начали реально мыть руки, носить маски, проветривать помещения. Закрытие детских садов и школ тоже сыграло свою роль, ведь обычно все инфекции распространяются в коллективах. Прямо перед началом пандемии коронавирусной инфекции у нас была вспышка кори. Ее пытались замять, снизить масштабы, но больницы были полные, пациентов было очень много. Как только появляется коронавирус — ситуация по кори сразу улучшилась. Но если сейчас люди, не получившие прививки в период пандемии, не получат их вовсе, то в долгосрочной перспективе это может проявиться вспышками вакциноуправляемых заболеваний. Сейчас пока ситуация стабильная, но время покажет.
Поскольку туберкулез — социально значимое заболевание, все бремя по профилактике и лечению туберкулеза на себя взяло государство и за ситуацией с вакцинацией и выявлением следят неплохо. Обычно, если происходят перебои с вакцинацией от БЦЖ (как в 2019 году, когда была отозвана партия японской вакцины), медики следят за созданием безопасной среды вокруг незащищенных малышей: выявляются близкие контакты, изолируются, проводится лечение. За флюорографией у нас везде очень сильно следят, обязательно ее требуют. Опять же, время покажет, насколько эффективными или неэффективными были эти меры — это отразится на статистике.
Холодильник с вакцинами
Чем опасна отложенная вакцинация
Большая часть прививок приходится на первый год жизни, потому что чем младше ребенок, тем более он уязвим. Когда ребенок только рождается, у него есть антитела от мамы, и первые несколько месяцев он защищен. С определенного возраста эта защита заканчивается, и он тяжелее переносит любые инфекции, потому что еще маленький. При рождении, обычно еще в роддоме, ребенок получает прививку БЦЖ и от гепатита В. Все остальные начинают делать с двух месяцев. Наша задача — максимально быстро защитить ребенка.
Календари вакцинации составляются не просто так. Во время этого процесса изучается интенсивность, продолжительность иммунного ответа, необходимость в бустерах и ревакцинациях, чтобы организм хорошо и надолго запомнил «врага». Интенсивность иммунного ответа зависит от индивидуальных особенностей организма, но и от возраста тоже. Некоторые вакцины вообще не изучались у детей более старшего возраста (например, в аннотации «Гексаксима» так и говорится — действие вакцины у детей старше 24 месяцев не изучалось). То есть, скорее всего, вакцинация пройдет без побочных эффектов и сдвигание графиков вакцинации не приведет к неблагоприятным явлениям, но при этом может пострадать иммуногенность (потенциальная способность антигена вызывать иммунный ответ вне зависимости от его иммунной специфичности — прим. V) вакцины. Также растягивание процесса иммунизации повышает вероятность того, что родители просто не дойдут и малыш не получит нужные прививки. Что происходит: приходит мама и говорит: «Я переживаю, что ребенку сразу в один день столько введут вакцин! Я сейчас сделаю «Гексу», а «Превенар» на следующей неделе, ну а КПК (потому что мы уже с отставанием идем) — еще на следующей. Хотя все эти прививки можно поставить в один день и это не будет большой нагрузкой для иммунной системы, как опасаются многие родители. В итоге где-то в промежутке ребенок заболел, потом заболел братик, потом на работе был аврал, потом отпуск, и в результате малыш остался не привит и, следовательно, не защищен от опасных инфекций».
В заключение
Оптимальный уровень охвата детей и подростков профилактическими прививками в сроки, утвержденные Постановлением № 2295, составляет не менее 95%. За 2020 год общий охват профилактическими прививками составил 90,2%, что ниже оптимального уровня. Охват по отдельным видам вакцин (например, КПК) еще ниже, что сильнее отдаляет нас от необходимого уровня коллективного иммунитета, на который мы все так привыкли надеяться. И если ваши дети тоже пропустили плановые прививки в период карантина и вы задумываетесь о нагоняющей вакцинации, мы подготовили специальные памятки на основе документов Минздрава РК.
При подготовке этого материала мы использовали следующие источники:
Статья «Как COVID помешал борьбе с другими опасными заболеваниями»
Руководство ВОЗ по организации иммунизации населения во время пандемии COVID-19
Вся официальная статистика предоставлена Комитетом санитарно-эпидемиологического контроля Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.
Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальные точки зрения Представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).
Поддержите журналистику, которой доверяют.
