8444
16 июля 2020
Светлана Ромашкина, Vласть, фотография Дулата Есназара

«Развертывание миллиона коек и закуп миллиона тестов не очень эффективны»

Как справиться с коллапсом в системе здравоохранения

«Развертывание миллиона коек и закуп миллиона тестов не очень эффективны»

В интервью Vласти консультант в сфере здравоохранения Али Нургожаев рассказывает о том, почему страна оказалась не готова к пандемии, какие реформы в системе здравоохранения привели к нынешней ситуации и что можно сделать перед непростой осенью 2020 года.

— В чем основные причины нынешнего коллапса в системе здравоохранения? К этому привели системные ошибки, которые совершались на протяжении десятилетий по всем направлениям: эпидслужба, первичная медико-санитарная помощь и т.д.?

— Первое: развалена инфекционная служба, в частности, больничный фонд. Больницы устаревшие. Даже в столице, например, взрослая инфекционная больница 70-х годов постройки. Второе: тарифы, по которым государство оплачивает инфекционную помощь, устаревшие, и составляют равную сумму за любой диагноз — от скарлатины до конго-крымской геморрагической лихорадки. Единый тариф на все инфекции говорит о том, что этот вопрос никогда не обсчитывался и никого не интересовал. При том, что давно все остальные направления переведены на адекватные тарифы, отражающие затраты медицинских организаций (клинико-затратные группы). Третий момент: реформы министерства здравоохранения последних лет были направлены на объединение разных больниц, при том, что СанПиНы не были приведены в соответствие этой реформе, то есть объединение было произведено формально и к тому же без поддержки медицинского сообщества. Есть примеры объединения инфекционных больниц с онкодиспансерами, при том, что никакой связи между этими объектами нет. Для скоординированного ответа, особенно в условиях эпидемии, должна быть единая служба. Точно так же как и онкологическая служба должна быть центральная, единая, потому что мы еще не научились на высоком уровне лечить онкологию. Таким образом, Минздрав проводил формальные реформы «как на западе», без соответствия нашим реалиям.

Дальше по системным моментам: в больницах у нас очень слабое обеспечение кислородом, неважно, это инфекционные больницы или многопрофильные. Кислород в какой-то мере есть в новых больницах, которых по Казахстану не так уж много, но и там неполноценная система обеспечения кислородом.

Следующее: систематическое пренебрежение вопросом обеспечения средствами индивидуальной защиты. Я принимал участие в разработке государственных тарифов и знаю, что отдельно СИЗ никогда не закладывались. По факту они закупались в объемах намного ниже формальных требований санитарно-эпидемиологической службы. Ведь если тарифом в явном виде что-то не предусмотрено, то у больницы просто не хватит средств на этот закуп. Поэтому поставок СИЗ как местного, таки зарубежного производства в достаточной степени не было, налаженных каналов тоже. А когда началась эпидемия, вопрос этот взорвался, пришлось изобретать новые каналы в условиях, когда весь мир старался тоже урвать объемы.

Ещё одна систематическая ошибка: СЭС превратилась в надзорный орган. Эпидемиологические отделы СЭС были просто непривлекательны для работы, престижно было заниматься надзором.

В части нормативно-правовых актов в законодательстве, которое регламентирует работу здравоохранения при ЧП, полно несоответствий, пробелов и т.д. Мы в Med Invest First сейчас занимаемся этим вопросом, и к осени представим детальные рекомендации по совершенствованию законодательства. Соответственно, когда нет законодательной основы, то, например, не получается оперативно ввозить партии лекарств, медицинские изделия и регистрировать их. Люди, принимающие решения, не могут выйти за рамки законодательства, поэтому всё тормозится.

Также происходил систематический развал государственной лабораторной сети. По сути государственная сеть не развивалась годами и поэтому оказалась не готова к этой нагрузке.

Традиционно больное место здравоохранения — первичная медико-санитарная помощь, которая постоянно была на последних ролях. Именно ПМСП на раннем этапе должна была принять на себя удар эпидемии, в частности, по ведению больных, у которых было легкое течение болезни. Поскольку ПМСП систематически не была в приоритете, то и с началом эпидемии о ней просто не вспомнили, и удар пришелся на стационары, то есть автоматически всех направили в стационар. Об этом явно свидетельствует то, что в протоколе Минздрава по лечению коронавирусной инфекции раздел лечения на амбулаторном уровне не был заполнен до мая 2020 года. То есть всех клали в стационар, это и привело к преждевременному заражению всех медицинских работников, перегрузке сети со всеми вытекающими.

Фотография пресс-службы Министерства здравоохранения

Возможности ПМСП не используются в полной мере и сейчас: так ФСМС до сих пор не сделал тариф для оплаты оказания помощи при коронавирусной инфекции в форме дневного стационара, стационара на дому, телеконсультаций, просто амбулаторного ведения. Радует, что отдельные пункты из приведенного мной списка есть в плане, утвержденном вчера правительством. Пока же тарифа нет, и ПМСП при всем желании не смогли бы выставить счет Фонду, это вопрос не корыстный, а вопрос оплат, закупа товаров и услуг и т.д.

И вот мы плавно подошли к главной системной проблеме – низкооплачиваемый труд медработников.

Общество не вправе рассчитывать на самоотверженный труд медицинских работников во время эпидемии, если годами систематически ими пренебрегали на уровне оплаты труда.

В странах ОЭСР, на которые мы любим равняться, средний уровень зарплаты медработника к средней зарплате по экономике составляет 2,2, то есть 220%, а у нас он всегда составлял меньше или около 100%.

— Почему сейчас не помогут просто вливания огромных денег в систему здравоохранения?

— С одной стороны, многомиллиардные вливания в систему здравоохранения необходимы. С конца марта я говорил о том, что Фонд медицинского страхования должен срочно открыть свой резерв и направить средства на определенные нужды, он должен был проавансировать больницы. Также Фонд должен был срочно проавансировать работников, утвердить адекватный тариф на коронавирусную инфекцию. Сейчас действует тариф в 15 тысяч тенге в сутки, который действовал всегда для всех инфекций и который никак не отражает коронавирусную инфекцию, потому что он для нее не разрабатывался. Именно отсутствие своевременных финансовых вливаний через Фонд медстрахования в систему здравоохранения и в целом надлежащей активности и довело до ситуации, в которой оказалось руководство ФСМС, я имею ввиду высказывание президента.

Эти вливания необходимо было провести своевременно. Теперь же сами по себе они не помогут, потому что сейчас на первом месте организация медпомощи. Если бы своевременно, в начале эпидемии, был решен вопрос с обеспечением средствами индивидуальной защиты медработников, то не было бы столько заражений в больницах, и медработники не выбывали бы из процесса оказания помощи. Больницы были одним из основных очагов распространения коронавируса, потому что не был решен вопрос с СИЗами, а он не был решен, потому что не был финансово поддержан.

— Насколько долгим должен быть локдаун для того, чтобы в нем появился смысл и результат?

— Локдаун уже не поможет. Я в принципе не был сторонником ввода второго локдауна, потому что, может быть, какая-то обеспеченная или офисная прослойка населения и может работать дистанционно, но основная масса казахстанцев просто не может себе позволить соблюдать локдаун, потому что люди должны элементарно что-то есть. Второй момент: нынешний локдаун – это не локдаун, карантин, который вводился в марте – да, это был полный карантин, а то, что сейчас мы имеем – это неполная мера, всё работает, единственное, ТРЦ закрыты и общепит функционирует только на открытом воздухе. Локдаун в принципе не нужен, потому что когда его снимают – что и произошло в конце мая и ничему не научило правительство, идет рост распространения инфекции. Когда государство сказало, что [жесткий] карантин окончен, люди чисто психологически, даже умом понимая опасность, решили, что всё, можно гулять и активно общаться. Этот локдаун не исключит новые случаи заражения, это показала мировая практика: нигде не было такого, чтобы после локдауна всё закончилось. Поэтому локдуаун просто оттянет пик на осень, что, вероятно, не лучший вариант.

Фотография Дунияра Мусирова

— Где тот самый пик, плато, о котором так много говорят?

— Вот эта риторика предыдущего состава министерства здравоохранения, эта «вторая волна», «пик» и «плато» – это всё абстрактные понятия. Это, знаете, как происходит? Ученые в эпидемиологии описывают то, что уже свершилось, то, что они увидели, какие-то закономерности, потом эти понятия уходят в массы, в СМИ и в практическое здравоохранение и ими пытаются то ли успокаивать население, то ли спрогнозировать ситуацию. На самом деле плато может образоваться к тому моменту, когда уже все переболеют, например, или когда будет налажена система здравоохранения таким образом, что количество выздоровевших или умерших будет балансировать количеству новых (тяжело) заболевающих. То есть, должен быть соответствующий ответ системы здравоохранения, когда она сможет уравновесить эпидемиологический процесс. Плато — абстракция, которая в реальной ситуации с карантинными мерами не сама появляется в связи с закономерностью распространения инфекции. Плато должно формироваться в связи с адекватным ответом системы здравоохранения. Либо в связи с внешними причинами, которыми мы не можем управлять, например, погодными условиями, средой распространения вируса или его мутацией.

— Что сейчас можно быстро и эффективно изменить в системе здравоохранения, чтобы справиться с коллапсом?

— Изменять надо было хотя бы в начале июня, тогда я озвучивал набор мер. Новый состав министерства здравоохранения уже принял систему здравоохранения на четвертой стадии онкологического процесса. Поэтому я не уверен, что на данном этапе можно сделать что-то, что поможет очень быстро и эффективно решить ситуацию. Сейчас, наверное, надо сосредоточиться на группах риска — направить ПМСП на людей с хроническими заболеваниями, в первую очередь это сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ и т.д.

Надо разрешить проводить вскрытие людей, умерших от коронавирусной инфекции и предположительно от нее.

Сейчас вскрытия запрещены, поэтому анализ, который якобы производил Минздрав в самом начале эпидемии по историям болезни, ни о чем не говорит. История болезни – это просто слова, а смерть – один из наиболее подверженных фальсификации объектов в здравоохранении. Самые осведомленные люди в системе здравоохранения – это патологоанатомы. И если разрешить (не обязать) проводить вскрытия, то тогда мы сможем для имиджа страны сказать, что у нас нет этой загадочной пневмонии. Одно дело приехали к нам медики из России, которые вскрывали и знают причины, и нам передают свои знания, но ведь у нас могут быть другие типы вируса. У нас с Россией они могут различаться и поэтому нам нужен свой анализ, формат «изучения международного опыта» неприменим. Провести максимальный анализ по вскрытиям, потом определить на этом основании основные группы риска и причины. В начале эпидемии нужны были массированные меры: тестирование контактных и т.д., а сейчас уже необходимы меры тонкой настройки, потому что всё очень запущенно. Поэтому на основании этих выявленных групп риска нужно будет предложить более точный протокол. Сейчас протокол лечения коронавирусной инфекции не содержит специфики ведения, например, при сахарном диабете, хотя в мире какие-то протоколы, статьи уже есть. У нас есть по беременным отдельный раздел в протоколе, но на самом деле беременные и не находятся в большой группе риска. Это просто мы делаем по инерции, чтобы, не дай бог, не случилось дополнительно материнской и младенческой смертности. Можно будет на основании групп риска, во-первых, взять очень прицельно медикаменты, во-вторых, работать с этими группами риска на уровне ПМСП, вот мы снова к ней возвращаемся. То есть, каждого, кто состоит на учете по диабету, надо обзвонить, разработать опросники, по которым медсестра будет опрашивать пациента о его состоянии, снабдить их девайсами для замера и мониторинга состояния. Потом должен быть опросник по условиям, например, может ли человек изолироваться или нет, проживает один или с кем-то. То есть на уровне ПМСП надо группу риска вести и поддерживать. Потом идут меры по дневным стационарам: начать там оказывать помощь людям, у которых легкое и среднее состояние. Затем идут стационары на дому и другие меры, более тонкие и разнообразные, чем развертывание миллиона коек и закуп миллиона тестов, — это не очень эффективно.

Фотография пресс-службы акимата города Алматы

— Многие предрекают осенью вторую волну коронавирусной инфекции (или просто будет продолжение нашей первой волны). Там прибавятся ОРВИ и грипп. Как мы сейчас можем подготовиться? Хватит ли у нас банально врачей?

— Как я уже говорил, если локдаун сдвинет пик на осень, то будет намного труднее, потому что прибавится пониженный иммунитет населения, ОРВИ, грипп, усугубится экономическое положение страны в целом, накопится такое количество несостоявшихся плановых госпитализаций, что они начнут превращаться в экстренные. Возможно, что погодные условия тоже будут благоприятны для дальнейшего развития эпидемии. Я не буду говорить «вторая волна», использую «повышенная нагрузка на систему здравоохранения и усиленное развитие эпидемии». Кроме организации процесса, надо подготовиться ресурсами. Тесты, лекарства, изделия медназначения, медтехника. В плане врачей – их уже не хватает, поэтому я не знаю, что тут сказать насчет осени.

Когда в конце апреля я говорил о том, что надо разработать амбулаторное лечение для больных, мне разработчики протокола отвечали, что этого нельзя делать, контагиозные инфекции должны быть в стационаре. Но в итоге-то на амбулаторном уровне люди все равно лечатся, так вот, либо мы это делаем, либо будет лечение в диких условиях. Надо разработать схемы, по которым можно будет раздавать лекарства людям, чтобы они дома лечились до какой-то степени.

— Пандемия показала, что большинство врачей недостаточно хорошо подготовлены, что они прописывают кучу ненужных, а порой опасных препаратов. Какие меры быстрого реагирования необходимо применить руководству министерства здравоохранения для подготовки и повышения квалификации медперсонала?

— В части инфекционной подготовки действительно нам надо как-то усиливать кадровый состав. У каждого управления здравоохранения и у Минздрава есть бюджетные программы на переподготовку и повышение квалификации медицинских работников. Каждый год совокупно по республике на эти цели выделяются достаточно большие средства. Но чтобы врач проходил повышение квалификации за рубежом именно по инфекционному профилю – в последнее десятилетие как минимум, это просто единичные случаи. Это один из показателей отношения у нас в стране в целом к инфекционным патологиям. И, кстати, также одна из системных причин, почему всё это случилось. Однако прямо сейчас очень трудно одновременно оказывать помощь и учиться. Поэтому сейчас уже вряд ли как-то можно повышать квалификацию действующего медперсонала, но можно проводить первичку врачей смежных специальностей по принципу Парето: давать 20% самых эффективных вмешательств именно при коронавиурсной инфекции.

Если у нас будет волна, девятый вал, то там уже не будет вопроса какой специальности врач, главное, что он врач и что он знает базовые вещи: что антибиотики надо назначать строго по показаниям, какие лекарства эффективны, а какие – нет, и т.д. Также надо максимально задействовать средний медицинский персонал.

— Сейчас многие плановые операции и лечения отменяются. Насколько сильными будут последствия? Стоит ли эти жертвы отнести в статистику по ковиду?

— Их стоит относить к сопутствующим потерям. Это эффект на пару лет вперед. Причем тут речь идет не только смертности, но и о качестве жизни. Многие останутся просто инвалидами из-за того, что, к примеру, произошел инсульт, человека вовремя не госпитализировали, вовремя не реабилитировали, в итоге он окажется в инвалидном кресле, а мог бы ходить. Я бы рекомендовал Минздраву совместно с Фондом медицинского страхования провести детальный анализ по блокам заболеваний, чтобы изучить отложенные риски. В принципе проблемы будут по очень многим заболеваниям. Например, в кардиологии, эндокринологии, пульмонологии, нефрологии, урологии. Будут обострения и переход в хронические формы. В аллергологии и иммунологии возможны осложнения и рост заболеваний из-за избыточного назначения лекарств и воздействия коронавирусной инфекции. В онкологии это аукнется поздним выявлением заболевания, и последствия будут отслеживаться еще около пяти лет, это значит, что будет низкая выживаемость онкобольных.

— Многие специалисты говорят, что это не первая пандемия, в будущем такое будет происходить все чаще. Какие изменения нужны в работе санитарно-эпидемиологических служб?

— Чтобы система была готова, наверное, все-таки нужно разделить две функции: чтобы отдельно была служба общественного здравоохранения и отдельно надзорная функция. Сейчас у нас в регионах ДККБТУ – департамент комитета контроля качества и безопасности товаров и услуг с подразделениями, который совмещает две функции, по сути это СЭС. Когда две эти функции совмещены, то вторая функция, — общественное здравоохранение, начинает умирать именно из-за своей непрестижности. Есть примеры многих развитых стран, где эти направления разделены, поэтому более эффективно работают. Первые приемлемые прогнозы по коронавирусной инфекции у нас появились только в мае, и делал их Национальный центр общественного здоровья, но я считаю, что должна была делать СЭС/КККБТУ и делать это намного раньше. А адекватных прогнозов, которые бы отражали ситуацию, у нас так и не появилось. У нас прогнозы варьируют вокруг того, что хотели бы видеть госорганы, а прогноз – вещь легко настраиваемая.

И второе, что нужно глобально менять – законодательство в режиме чрезвычайного положения. Оно должно быть проработано, то есть, по сути должно быть два комплекта законодательств: один для мирного времени, один для работы в условиях ЧП, плюс большая красная кнопка для переключения между этими пакетами, а также практика заблаговременной, до введения ЧП, разработки правительственного плана по управлению рисками.

Рекомендовано для вас