12831
1 октября 2021
Асель Мусабекова, Светлана Ромашкина, фотография CDC

Кому нужна ревакцинация от ковида?

И почему важно не забывать о гриппе

Кому нужна ревакцинация от ковида?

Весной в Казахстане началась массовая вакцинация от коронавирусной инфекции, и у части казахстанцев уже прошло полгода с момента получения прививки. Некоторые страны уже активно проводят дополнительную иммунизацию, тогда как Минздрав Казахстана еще не определился со сроками повторной вакцинации. Пока что первую и вторую дозы получили только 6 млн человек, это около 35% жителей страны. Не началась еще и обещанная вакцинация детей и подростков. Мы поговорили с вирусологом Асель Мусабековой о том, насколько сейчас необходима ревакцинация, почему различается позиция международных организаций и правительств некоторых стран по этому вопросу, насколько хватает иммунитета после прививки и почему важно обезопасить себя от гриппа.

Вы можете прочитать текст или послушать подкаст:

Soundcloud

Castbox

Apple Podcasts

Нужна ли ревакцинация в принципе

Короткий ответ — нет. Большинство вопросов о ревакцинации, которые я получаю, звучат чуть по-другому: можно ли мне ревакцинироваться? Сейчас основной запрос: могу ли я выехать в Турцию или куда-то еще и вакцинироваться дополнительно Pfizer, Moderna или AstraZeneca. И к сожалению, основной причиной для таких вопросов является желание скорее получить международный паспорт вакцинации, чтобы, наконец, свободно передвигаться, а не стремление дополнительно защитить себя от коронавирусной инфекции. Сейчас тиражируется новость из США, что объявлен красный цвет тем, кто привит «Спутником». Пошел поток вопросов о том, что делать вакцинированным «Спутником»: «ведь вы же говорили что это хорошая вакцина, а теперь я не могу никуда поехать». Это приводит к тому, что люди ревакцинируются самыми разными вакцинами.

Что говорят международные рекомендации о ревакцинации?

Давайте сначала разберемся в терминах. Существуют разные названия для дополнительных доз, например, есть такое понятие как «третья доза», это дополнительная защита для людей, у которых иммунитет будет спадать быстрее. Это касается пожилых, потому что мы знаем, что у них вакцинный иммунитет уходит быстрее, антитела исчезают быстрее ввиду их возрастных особенностей, потому что у нас есть такое понятие как «иммунное старение». Тоже самое касается людей с различными иммунодефицитами и вообще с состояниями, которые влияют на иммунную систему. Это пациенты с ВИЧ, люди, проходящие сеансы химиотерапии, те, кто готовятся к трансплантации или после трансплантации и т.д. Этим группам людей положена так называемая «третья доза» через полгода или девять месяцев после двух обычных доз. Некоторые специалисты не называют это ревакцинацией, потому что это окончание цикла вакцинации именно для этой группы. Это то, что рекомендовано с точки зрения науки.

Есть понятие «ревакцинация», или бустерная (booster dose, eхtra dose) доза. Это вакцинация после окончания полного курса (это или две дозы или три для вышеперечисленной группы людей). В некоторых странах дали добро на дополнительную дозу для всех групп населения — например, так произошло в Израиле и частично в США. Но для такого вида ревакцинации нет полноценных научных данных, которые бы сказали, что она целесообразна. Ведь у людей, не имеющих особых проблем с иммунной системой, вакцинный иммунитет держится достаточно хорошо. Так же возникает вопрос безопасности и, безусловно, экономической целесообразности, то есть, насколько вообще оправдано добавлять еще по одной дозе всему населению. И на данный момент у меня как у специалиста нет для вас рекомендации, что да, это целесообразно с точки зрения эффективности — как иммунологической, так и экономической. Что касается безопасности, то недели две назад начали выходить первые исследования относительно ревакцинации, и мы можем сказать, что особых проблем нет.

С точки зрения эффективности, точно не стоит ревакцинироваться в течение первых трех и даже шести месяцев, потому что у вас достаточно сильный иммунитет на вакцину, который просто еще одну дозу «съест».

Для того, чтобы ревакцинация стала эффективной, нужно, чтобы прошло определенное количество времени, чтобы у вас не было активного иммунного ответа, который сразу готов съесть этот антиген. 6 месяцев — минимальный срок. По некоторым публикациям мы видим, что вакцинный иммунитет сохраняется до года. Если вы не относитесь к категории 65+ и не страдаете иммунодефицитами, для вас нет необходимости ревакцинироваться.

Почему ВОЗ против массовой ревакцинации

Мне приходит много вопросов о том, почему мнение международных организаций не всегда соответствует позиции развитых стран о ревакцинации. У ВОЗ есть позиция, которая, безусловно, отражает главную функцию этой организации. Что важнее: вакцинировать большинство населения Земли или уже начинать ревакцинацию в тех странах, где вакцинация прошла более полугода назад? Позиция Всемирной Организации Здравоохранения состоит в том, что ревакцинация в развитых странах тормозит вакцинацию в развивающихся. Дозы, которые уйдут на ревакцинацию, более приемлемо потратить на людей, у которых вообще пока не было шанса получить вакцину. Это не только гуманистический аргумент, поднимающий вопрос вакцинного неравенства.

Если говорить об этом с точки зрения науки: ну хоть 15 раз израильтянин или канадец вакцинируется, это не изменит состояние пандемии в целом. Вирус намного чаще мутирует и размножается в людях, которые не привиты или не переболели. За счет этого он меняется, и появляются новые варианты, и это мы можем изменить только с помощью массовой вакцинации в мировом масштабе, что, конечно, очень сложно. Но прежде чем тратить свои силы, энергию и дозы на ревакцинацию, не целесообразнее ли закупить эти дозы для бедных стран?

Нужно ли измерять антитела перед ревакцинацией

Нет, не нужно. Во-первых, нет определенного референсного значения, которое вам скажет, что вы защищены или нет. Во-вторых, скорее всего, защита также связана с Т-клеточным иммунитетом. То есть, защита от заболевания касается не только показателей антител, но и Т-клеточного иммунитета. Тут стоит отметить, что это касается РНК (Pfizer, Moderna) и векторных вакцин («Спутник», AstraZeneca), потому что у традиционных инактивированных вакцин меньше способность вызывать долгосрочный клеточный иммунитет, собственно, с этим и связана их более низкая эффективность. По этой причине измерение антител после получения «Спутника» или Pfizer не передаст всю палитру вашего иммунного ответа. Что касается измерения Т-клеточного иммунитета, его тоже не нужно делать, не нужно идти в лабораторию и спрашивать, как это измеряется. Анализов, которые вам точно что-то скажут, на данный момент просто нет.

Если я сначала привился «Спутником», есть ли смысл ревакцинироваться другой вакциной?

Я знаю историю, когда человек привился вакцинами от четырех производителей! Просто собрал коллекцию из вакцин, исходя из аргумента, что они разного типа, поэтому дают разный иммунитет. Это довольно спорное утверждение. Есть такие вопросы: если я, например, привился цельной вакциной (Sinopharm, Sinovac, QazVac и т.д), можно ли мне привиться векторной или РНК-вакциной, потому что я сейчас понял, что инактивированные вакцины менее эффективны. Здесь, на мой взгляд, есть определенная логика, и одна доза векторной или РНК вакцины, в принципе, не помешает. Опять же, как это будет происходить с точки зрения организации массовой вакцинации, это совершенно другой вопрос, потому что у нас, насколько я знаю, зарегистрирована вакцина «Спутник-лайт», это по сути первая доза «Спутника». Однако её пока нет в прививочных пунктах. «Спутник лайт» имеет так же смысл получить тем, кто переболел и кто хочет вакцинироваться через три месяца после болезни. Напомню о том, что смысл вакцинации переболевших состоит в том, что, во-первых, это «напоминалка» — эквивалент нашей второй дозы, во-вторых, это поможет сбавить симптомы постковида, если они у вас есть.

Стоит ли прививаться, если человек вакцинировался, а потом, спустя несколько месяцев, заболел?

Не думаю, что это логично, потому что вы получили комбинацию естественного иммунитета и вакцинного. Хочу напомнить, что вакцины, которые у нас есть, различаются главным образом по наличию научных данных о них. О QazVac у нас есть данные только по первой и второй фазе, которые ничего не говорят об эффективности. Поэтому здесь необходимо понимать, что когда мы начинаем обвинять вакцины в неэффективности, важно разобраться, какой прививкой человек привился, состояние его здоровья и т.д. Со стороны патогена напомню, что «дельта» вариант намного более заразный и умеет убегать от какого-то количества антител.

Поэтому в среднем сейчас каждый третий привитый даже векторной и РНК-вакциной может заболеть. Но, скорее всего, вакцина защитит от тяжелых последствий.

Создатели QazVac заявили о том, что в вакцине заменили уханьский вариант на «дельту». Имеет ли смысл ревакцинироваться сейчас этой вакциной?

Сейчас, в принципе, публикации говорят, что вакцины, основанные на уханьском штамме, достаточно защищают от тяжелых последствий. Это, конечно, хорошая новость, что нашим ученым удалось заменить исходный вариант на «дельту», что они вырастили этот штамм в больших количествах, инактивировали его и продолжают наращивать количество доз. Но здесь мы не можем говорить, что это показание для ревакцинации. Наличие дельта штамма не говорит о том, что нам надо срочно поменять все составы вакцин и заново ревакцинироваться. К тому же, конечно, хочется всё же увидеть хотя бы какие-то данные об эффективности первой версии вакцины (публикацию 3 фазы), прежде чем выпускать обновленную версию.

В прошлом году не было сезонного гриппа. Будет ли он в этом году и стоит ли вакцинироваться от него?

Есть несколько прогнозов по ситуации с гриппом. В прошлом году не произошло как таковой сильной волны гриппа, связывают это с изменением поведения во время пандемии: онлайн-обучение, изоляция, маски. Я склоняюсь к тому, что в этом сезоне может произойти всплеск заболеваемости гриппом, и, возможно, волна будет сильнее за счет того, что была пауза в прошлом году. Если у вас хронические болячки, вы пожилой человек, у вас диабет, или вы беременны, особенно на третьем триместре, то грипп представляет для вас огромную смертельную опасность. Вы должны понимать, что в пандемию есть риск того, что вы не попадете вовремя в больницу, не дозвонитесь до скорой, что вас не смогут госпитализировать, что вы можете заразиться несколькими инфекциями одновременно. Плюс простудный сезон, плюс высокая в наших больницах антибиотикорезистентность. Это всё риски, связанные с гриппом, поэтому лучше себя обезопасить с помощью прививки.

Какой интервал должен быть между вакциной от ковида и гриппа?

Здесь мы можем обратиться к опыту Австралии, мы знаем, что сезонность гриппа в южном полушарии другая, начинается сезон в июне. Этим летом в Австралии как раз задумались о том, как разделять две вакцины: от ковида и от гриппа. Тогда было мало данных о побочных эффектах после прививки от коронавирусной инфекции, и был установлен минимальный интервал — неделя, между вакцинами от ковида и гриппа. Он нужен был для того, чтобы понять, что вот это побочка от ковидной вакцины, а вот это — от гриппа.

Сейчас мы можем сказать, что эти вакцины можно ставить в один день. Здесь нужно понимать, что есть две основные группы вакцин: живые и неживые. В живых — ослабленный патоген, который может размножаться и т.д. Особенность живых вакцин состоит в том, что у них отдаленные по времени побочные действия. Например, после вакцины от кори, краснухи и паротита вы увидите сыпь и температуру не на второй день, а на седьмой-десятый день. С этими особенностями и связана логика разобщения. Самое важное правило, которое вы должны запомнить, что две живые вакцины делаются или в один день или с минимальным интервалом в один месяц.

Что касается всех остальных вакцин, то тут никакого интервала нет. Вы можете делать их в один день. Почему имеет смысл не разобщать эти две вакцины, если вы, наконец, решили получить прививку от ковида и от гриппа? Потому что вы идете в медицинское учреждение один раз, вы стоите в очереди один раз, вы не потеряете большее количество рабочих дней и т.д. Помните о рисках пребывания в медучреждении, где вы можете заразиться ОРВИ и чем угодно еще. Поэтому имеет смысл сочетать эти две вакцины. Однако, есть и психологический фактор, который очень важен. Если вы переживаете о том, что хуже перенесете две вакцины одновременно, то вы имеете право попросить о разобщении (научного обоснования этим переживаниям нет, но стресс — очень важный фактор в том, как переносится любая вакцина). Здесь важно успеть сделать обе инъекции до начала сезона гриппа.

Хочу еще напомнить о необходимости вакцинации от пневмококка: эта вакцина рекомендована только группам риска, это люди 65+ и детям до пяти лет.

Как и в прошлом году, в этом минздрав для массовой вакцинации снова закупил 2,5 млн доз российской вакцины «Гриппол». Стоит ли прививаться ею или искать другую?

Мы знаем, что с «Грипполом» есть две проблемы. Первая: наличие в нем полиоксидония, который производителем называется иммуномодулятором, это «детище» российской фарминдустрии, пополняющее список так называемых «фуфломицинов» — средств с недоказанной эффективностью. С точки зрения принципов доказательной медицины и научного подхода, мне не нравится наличие полиоксидония в этой вакцине и попытка этим оправдать вторую проблему — меньшее количество антигена — в «Грипполе» в три раза меньше количества антигена вируса гриппа, и производитель это оправдывает тем, что там есть иммуномодулятор.

Нельзя сказать, что эта вакцина каким-то образом опасна. Да, она дает какую-то защиту, но, возможно, меньшую, чем зарубежные аналоги и другие российские вакцины, в том числе, такие как «Ультрикс» и т.д. Поэтому здесь это полностью ваше решение. Если у вас есть финансовая возможность, если вы живете в городе, где есть какая-то другая вакцина, в которой адекватное количество антигена, то прививайтесь ею. Если у вас есть возможность привиться только «Грипполом», то получайте его: с точки зрения защиты от гриппа он какую-то защиту все же дает.

Расстраивает, что государство по-прежнему, несмотря на всю критику прошлого года, покупает «Гриппол плюс». Это нужно менять, мы должны избавляться от засилия «фуфломицинов». Все эти арбидолы, вифероны, анафероны, полиоксидоний и прочие «достижения» российской фарминдустрии не должны быть на прилавках аптек. Я надеюсь на сознательность самих людей, которые будут разбираться в том, что такое доказательная медицина, что такое средства с недоказанной эффективностью. Это не только нагрузка на ваш семейный бюджет, это огромный рынок сбыта для недобросовестных разработчиков и производителей.