Почему привитые люди тоже болеют туберкулёзом

От чахотки к туберкулёзу

Термин «чахотка» появился в русскоязычном медицинском обществе в XVIII веке, тогда это заболевание имело «аристократический налет». Историко-культурный проект Arzamas в своем материале на эту тему пишет: «Во второй половине XIX века с ростом урбанизации и развитием статистики выяснилось, что большинство жертв чахотки — не изнеженные молодые люди из аристократических семей, а заключенные и фабричные рабочие». Примерно в то же время за инфекцией закрепилось современное название — туберкулёз.

«В 1880–90-х годах в России каждый десятый горожанин умирал от легочного туберкулёза; в Петербурге смертность от чахотки в пять раз превосходила смертность от тифов и в три раза — от азиатской холеры». Известно, что в Первой мировой войне Россия потеряла убитыми 1 700 000 человек и за эти же 4 года от туберкулёза на территории Российской империи умерло более 2,5 миллионов человек.

Подобных цифр по Казахстану за тот период нет. Статистику начали вести с развитием противотуберкулёзных медучреждений, которые массово стали появляться на территории Советского Союза после 1917 года. Но то, что в середине XIX века в России была повальная мода на кумыс и туберкулёз пытались победить кумысолечением, говорит о том, что это заболевание было распространено и на территории Центральной Азии.

В КазССР туберкулёзный институт стал одной из первых научно-исследовательских организаций. Его создали в 1932 году на базе Алма-Атинского туберкулёзного диспансера, в котором было всего 5 кабинетов — рентгеновский, детский, костный и два терапевтических. В том же году открыли лечебно-диагностическое отделение для взрослых легочных туббольных на 30 коек. Сейчас в этом медицинском учреждении более 10 отделений и лабораторий, в них трудятся более 600 специалистов. За почти 90-летнюю историю заведение сменило несколько названий, ныне это Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК. Именно с сотрудником этого научного центра, Ларисой Владимировной Кастыкпаевой, фтизиопедиатром, работающим уже более 30 лет, мы поговорили о диагностике туберкулеза у детей, пробах Манту и АТР и осложнениях после вакцины БЦЖ.

Кто может заболеть туберкулёзом?

Туберкулёз — настолько многоликое и сложное заболевание, что занимаются им не просто инфекционисты, а врачи-фтизиатры, которые работают только с этой болезнью и её различными осложнениями.

Для базового понимания достаточно помнить две формы туберкулёза, которые в народе называют «открытая» и «закрытая». Открытая — когда больной выделяет микобактерии туберкулеза (они же — «палочки Коха») и является источником инфекции для окружающих. В медицинской терминологии таких пациентов называют «бактериовыделителями» и их заразность определяют по анализу мокроты, которая выделяется при кашле и чихании. «Закрытой» формой считается состояние, когда больной не выделяет микобактерии туберкулёза и, соответственно, не заразен для окружающих. Такая форма может быть как при легочном, так и внелегочном туберкулёзе и определяется с помощью рентгена. Обе эти формы относятся к активному туберкулёзу и, согласно Приказу №214 от 30 ноября 2020 года о профилактике туберкулёза, подлежат лечению. Лечение этой болезни в Казахстане, как и ее диагностика, проводятся бесплатно.

Казахстан входит в число стран эпидемиологически неблагоприятных по туберкулезу. Первая причина в уровне заболеваемости. Только в последние несколько лет он опустился ниже критического порога, установленного ВОЗ, — более 50 человек заболевших на 100 тыс. населения. Вторая причина — это больные с лекарственно-устойчивым туберкулёзом, на которых приходится 63,4% от всех заболевших в стране. Это пациенты, выделяющие микобактерии туберкулёза, плохо поддающиеся лечению. Вероятность заразиться при контакте с таким человеком крайне велика. О том, кто в первую очередь попадает в группу риска и как происходит заражение, мы обсудили с Ларисой Владимировной:

«В работе мне до сих пор приходится сталкиваться с родителями (детей — прим. V), которые считают что туберкулёз — наследственное заболевание или что он возникает в качестве осложнения после других перенесенных инфекций. Хотя заражение всегда происходит от больного, который выделяет микобактерии туберкулёза, известные также как палочки Коха, при разговоре или кашле — с мокротой. Эти палочки чаще всего оседают в слизистой носа, ротовой полости и постепенно продвигаются в бронхи. Поэтому, в основном, при туберкулёзе происходит поражение легких. Например, в 2020 году среди всех зарегистрированных случаев туберкулёза 86,9% пришлось на легочные формы и 13,1% — внелегочные. Далее, когда палочка, чаще всего, попадает в легочную ткань, остается небольшая точка. И если человек не лечится и у него дополнительные факторы риска по туберкулёзу, палочка начинает расти.

Первый фактор — медицинский. К нему относятся снижение иммунитета, наличие хронических заболеваний, а также изменение гормонального фона. Поэтому в группу риска у нас входят люди с иммунодефицитом (ВИЧ/СПИД), диабетом и нарушениями эндокринной системы, подростки и беременные. И то, что в мире, и в Казахстане в частности, растет количество людей с хроническими заболеваниями, также помогает туберкулёзу не сдавать своих позиций.

Второй фактор — социальный. В группе риска люди с алкогольной и наркотической зависимостью, тюремные заключенные, лица без определенного места жительства и живущие за чертой бедности. Но хуже всего, что страдают в этом случае и дети, у которых нарушен режим питания и сна, и они не проходят положенные медицинские осмотры. Это значит, что у них меньше шансов вовремя выявить болезнь и справиться с ней.

Третий фактор — биологический. В этой группе невакцинированные и те дети, у которых из-за индивидуальных особенностей организма после БЦЖ не сформировался иммунитет к туберкулёзу. Эти три фактора лежат в основе возникновения туберкулеза. Поэтому при получении положительной пробы Манту любой опытный фтизиопедиатр должен проверить — не относится ли ребенок к одной из групп риска».

Социальный фактор закрепил за туберкулёзом репутацию «болезни бедных», хотя развиться инфекция может у любого — достаточно снижения иммунитета или наличия хронического заболевания, чтобы попавшая однажды в организм «палочка Коха», начала расти. По оценкам ВОЗ, около трети нынешнего мирового населения инфицировано микобактерией туберкулеза без клинических проявлений. У 5-10% из этого числа «спящая» внутри инфекция приведет к заболеванию. И этого достаточно, чтобы ежегодно туберкулез выявлялся у миллионов людей по всему миру. По данным ВОЗ в 2019 году от него умерло в общей сложности 1,4 миллиона человек. Данные по 2020 году спутала пандемия коронавируса. Мы писали в одном из прошлых материалов, что это может стать бомбой замедленного действия и привести к еще большему распространению туберкулёза. По последним исследованиям смертность от туберкулеза в странах с высоким бременем этой болезни может увеличиться на 20%.

О пациентах, которые встречаются в ее практике, Лариса Владимировна рассказала следующее: «От туберкулёза никто не застрахован. К нам поступают разные дети, в том числе и из благополучных обеспеченных семей. Родители приходят и говорят: “Ну откуда? Все кипятим, все делаем, почему именно наш ребенок заболел?!”. Был случай, когда в семье заболел единственный ребенок — девочка-отличница, заканчивала школу с Алтын Белгi. Естественно — за ней ухаживают, контролируют. А тут, вместо долгожданного выпускного, — лечение и карантин. К сожалению, это “товарищ случай” и никто не застрахован от контакта с больным туберкулёзом.

Теорию случая, увы, понимают далеко не все. Помню, как-то родители ребенка, который заболел туберкулёзом, со слезами на глазах просили не сообщать об этом тем, кто мог быть в контакте и не проводить положенную в таких случаях санобработку. Потому что родители других детей будут говорить, что “в этой квартире живет больной туберкулёзом” и всем своим видом показывать, что это постыдно. Другой пациент-ребенок плакал и говорил, что после болезни он не пойдет в свою школу, потому что все на него будут показывать пальцем. Туберкулёз — это стигма не только среди школьников, но, к сожалению, именно в этом возрасте они могут быть особенно жестокими».

Стигматизация туберкулёза

Жестокость по отношению к больным туберкулёзом встречается в нашем обществе повсеместно, именно поэтому многие заболевшие предпочитают скрывать свой диагноз. Героиня нашей следующей истории, Бота Гудвин, впервые призналась в том, что болела туберкулёзом, в своем подкасте и для нашего материала рассказала о пережитом опыте подробнее:

«У меня была закрытая форма туберкулёза. Где могла заразиться — так и не выяснила. Может быть, в общественном транспорте или где-то еще. Но тут надо сказать, что у меня с детства были проблемы с легкими, ослабленный иммунитет и я часто болела пневмонией. То есть, среда в легких для заражения была благоприятная.

Определили диагноз по рентгену легких, в мокроте микобактерий не было. Я долго не принимала тот факт, что заболела, мне было очень стыдно. Многие социальные факторы влияют на то, что человек может скрывать свою болезнь. Опасения, что тебя будут избегать, что ты легкомысленный человек, что ты можешь заразить кого-то. Я ходила и не верила: “Как я могу заболеть? Ведь я же не алкаш, не сидела в тюрьме”. Я много раз до этого болела пневмонией и у меня на легких достаточно заметные пятна из-за этого. Отчасти поэтому я долго сомневалась в диагнозе.

Несмотря на закрытый статус, я постаралась максимально изолироваться и начала изучать тему туберкулёза. Тогда я поняла, насколько не образована в плане подобных инфекционных болезней, потому как Казахстан в тот момент находился в списке 10 стран по высокой заболеваемости туберкулёзом, а мы вообще не знаем об этой болезни ничего и живем мифами. Помню, как приходила на прием в больницу, говорила о своем диагнозе и врач возмущалась: “Как ты зашла в больницу!”. Хотя у меня была закрытая форма, и я не могла заразить окружающих.

Когда обнаружили туберкулёз, у меня не было никаких симптомов: я не теряла в весе, наоборот, набирала, не потела по ночам и у меня не снижался аппетит. Я не могла понять, как при таком состоянии я могу болеть. Но палочка (Коха — прим. V) была внутри меня. Для ее уничтожения надо было пропить курс очень сильных антибиотиков. И проблема в том, что в Казахстане многие болеющие люди не долечиваются. Они начинают принимать лекарства и потом бросают, кто-то из-за побочных эффектов, кто-то из-за того, что самочувствие улучшилось. И так развивается лекарственно-устойчивый туберкулёз, победить который еще сложнее.

Мне, если так можно сказать, повезло — у меня был чувствительный туберкулёз, который поддается лечению препаратами первого ряда и курс лечения занимает 6-9 месяцев. В случае с лекарственно-устойчивым туберкулёзом лечение может длиться годами. Но я тоже ощутила все “прелести” лечения — чувствовала себя овощем, не было энергии что-либо делать.

Мне также повезло не столкнуться с явным неприятием в обществе. В тот момент, когда заболела, я уже перешла на фриланс и планировала переезд в Англию. Но одна из моих двух подруг, которые, как оказалось, тоже болели туберкулёзом, но признались только после моего откровения, рассказала, что ее уволили после того, как за ней на работу приехала скорая. Она, к сожалению, сполна испытала дискриминацию из-за своего диагноза».

После выздоровления Бота начала собирать документы для переезда в Англию и ей пришлось доказывать, что она не болеет туберкулезом. Не только потому что она перенесла эту инфекцию, но и потому что родом из Казахстана. Ее дети, родившиеся уже в Англии, должны были получить вакцину БЦЖ, хотя британцы не вакцинируют своих детей от туберкулеза уже около 20 лет из-за стабильной эпидситуации. Но в случае, если один из родителей родом из стран с высоким уровнем заболеваемости, детям обязательно ставят прививку БЦЖ. Так их защищают от риска заразиться и привезти инфекцию обратно в Великобританию, если, к примеру, они поедут на родину родителя погостить.

БЦЖ и «ошибка выжившего»

Восемнадцать лет назад в Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК поступила четырехмесячная девочка с симптомами интоксикации и кашлем. В роддоме ее маме делали флюорографию, признаков туберкулёза не было обнаружено и девочка смогла получить БЦЖ. При поступлении в больницу девочке сделали пробу Манту и после положительного результата взяли на анализ мокроту. У малышки подтвердился туберкулёз, как и у ее матери, которой сделали повторный рентген легких. Обе вовремя получили лечение по протоколу и выздоровели. Благодаря БЦЖ девочка смогла пережить туберкулёз без осложнений. Еще каких-то 100 лет назад она бы вряд ли дожила до своего первого дня рождения.

БЦЖ — живая ослабленная вакцина, созданная на основе возбудителя бычьего туберкулёза, впервые была введена новорожденному ребенку в Париже в 1921 году. Ее создатели — Альберт Кальметт (Calmette) и Камиль Герен (Guérin). Отсюда и название — «бацилла Кальметта-Герена» (BCG). Сам возбудитель заболевания — микобактерия туберкулёза, которая по некоторым данным существует на земле уже более 3 миллионов лет.

В СССР вакциной БЦЖ заинтересовались в 1925 году и начали научную проверку и испытания на животных в бактериологических институтах Харькова, Москвы и Ленинграда. В 1926 году, после успешных испытаний, стали вакцинировать детей из туберкулёзных семей, за которыми наблюдали на протяжении многих лет. Примерно раз в 3 месяца вакцинированных детей осматривала комиссия опытных специалистов, а все результаты проверки отправлялись в Москву и там их анализировали самые именитые ученые. Оказалось, что смертность от туберкулёза среди привитых детей была значительно (почти в 4 раза) ниже, чем среди непривитых, живших в одинаковых условиях с привитыми. Большинство исследователей также отметило, что в тех случаях, когда привитые все же заболевали туберкулёзом, болезнь протекала у них гораздо легче, чем у непривитых. Кроме того, оказалось, что вакцинированные дети меньше болеют другими заразными болезнями и лучше развиваются, чем непривитые. В 1934 году вакцина БЦЖ была одобрена в СССР для более массового применения.

За последние 100 лет прививку БЦЖ получили около 4 млрд. людей. Она помогла снизить смертность детей от туберкулёза и его опасных форм настолько, что многие современные родители не знают, что такое, к примеру, милиарный туберкулёз у детей.

До сих пор вакцина БЦЖ единственный вариант профилактики тяжелых форм туберкулёза у детей, несмотря на вероятность осложнений. Тему поствакцинальных осложнений после БЦЖ мы разберем в следующем материале, а в этом постараемся разобраться, почему же за 100 лет с момента создания вакцина почти не изменилась, в отличие, например, от АКДС, которой также принято пугать родителей маленьких детей. В этом нам поможет российский фтизиатр, сотрудник кафедры инфекционных болезней РУДН и автор блога о туберкулёзе «Старина Кох» Ольга Винокурова:

«Часто можно слышать утверждение, что вакцина БЦЖ не защищает от заболевания туберкулёзом, а только от осложнений и тяжелых форм. Это не так. Конечно, как и в отношении любой другой вакцины, с БЦЖ работает принцип "защищает, но 100% гарантии не дает". Поэтому всегда будут люди, заболевшие туберкулёзом, несмотря на то, что были привиты. Особенность туберкулёза в том, что иммунитет срабатывает на клеточном уровне. Задача БЦЖ — обучить наши клетки, чтобы они были готовы к массовой атаке туберкулёзных бактерий после контакта с больным, бактериовыделителем.

В этом году вакцине БЦЖ исполнилось 100 лет. За эти годы проведена масса научных исследований высокого уровня доказательности, демонстрирующих эффективность вакцины. Основные источники приведены в позиции ВОЗ по БЦЖ, опубликованной в феврале 2018 года.

Согласитесь, что это достаточно хороший уровень защиты. Что касается тяжелых форм туберкулёза, от которых можно умереть (иногда они протекают столь молниеносно, что не успевают даже поставить верный диагноз), то здесь уровень защиты БЦЖ еще выше: 90-92%.

Также советскими исследователями было отмечено, что после внедрения всеобщей вакцинации БЦЖ в 60-х годах прошлого века, течение туберкулёза легких стало менее тяжелым и осложненным — реже стала встречаться вторичная генерализация процесса по разным органам, туберкулёзные плевриты и распад легочной ткани.

Тем не менее, вакцина БЦЖ не идеальна — во-первых, ее защита длится всего несколько лет и, соответственно, не действует на взрослых. Во-вторых, защитный эффект от заболевания не максимальный. Много десятилетий подряд ведутся работы по созданию новых вакцин, однако ни одна из них еще не зарегистрирована, поскольку не удается создать преимущественно лучший вариант, чем БЦЖ. В настоящее время основные вакцины-кандидаты являются бустерными. То есть, предполагается, что они будут усиливать и продлевать эффект БЦЖ, но не заменят ее полностью».

Вакцинация БЦЖ в Казахстане

Для профилактики тяжелых форм туберкулёза все здоровые новорожденные дети, согласно Национальному календарю прививок, получают свою первую вакцину БЦЖ на 2-4 сутки после рождения. Весь список противопоказаний к вакцинации описан в Приказе №214 о профилактике туберкулёза. До вакцинации все матери новорожденных должны пройти флюорографию в роддоме, чтобы исключить туберкулёз. Также пройти флюорографию обязаны все, кто будет проживать в одном доме с новорожденным, если ребенок не получил БЦЖ вакцину по медицинским противопоказаниям или родители подписали отказ от прививки. Только после предоставления необходимых справок маму с ребенком могут выписать из роддома.

Защиты вакцины БЦЖ хватает, в среднем, на 5-6 лет — все зависит от иммунитета каждого ребенка. Именно поэтому казахстанским детям в 6-летнем возрасте ставится вторая прививка БЦЖ. Ревакцинация проводится только после отрицательной пробы Манту и не позднее двух недель после нее. В случае, если проба Манту дала сомнительную реакцию, то она повторяется через 3 месяца. Если реакция Манту положительная, то вероятность инфицирования ребенка проверяется с помощью Диаскинтеста (АТР – прим. V). Если ребенок до 6 лет переболел туберкулёзом, вторая прививка ему уже не ставится. По статистике до ревакцинации доходят менее ⅔ тех, кто получил прививку БЦЖ в роддоме. По данным за 2020 год в роддоме БЦЖ получили 92,8% новорожденных, а охват ревакцинацией среди 6-летних детей в этом же году составил 58,7%.

По итогам исследований, опубликованных в 2018 году, ревакцинация не приводит к какому-либо видимому эффекту, но специалисты в области вакцинопрофилактики не исключают, что, возможно, не все факторы еще до конца изучены. В большинстве стран СНГ, где туберкулёз не сдает своих позиций, дети по-прежнему получают вторую прививку в 6-7 лет. Российским опытом ревакцинации с нами поделилась Ольга Винокурова, а также тем, насколько, по ее мнению, имеет смысл вторая прививка:

«Ревакцинация БЦЖ действительно имеет достаточно слабый защитный эффект. Количество ревакцинированных детей с каждым годом уменьшается и мы планомерно движемся к отмене ревакцинации как малоэффективной меры, как и рекомендует ВОЗ. В моей практике никаких показательных случаев на эту тему не было, и я отношусь к этому вопросу спокойно — я не против ревакцинации, если родители желают дополнительно защитить ребенка, но предсказать, насколько действенна будет эта защита — трудно, поэтому мы честно говорим о том, что не стоит многого от нее ожидать».

В Казахстане вакцинация БЦЖ проводится только в роддомах и государственных поликлиниках. Частные медицинские и прививочные центры вакцину БЦЖ не ставят. Техника вакцинации БЦЖ отличается от других прививок и, по правилам, требуется отдельный прививочный кабинет. В 2021 году в Казахстане используется вакцина индийского производителя Serum Institute of India Pvt.Ltd., прошедшая преквалификацию ВОЗ.

В следующем материале мы разберем вопросы, связанные с поствакцинальными осложнениями после БЦЖ и диагностику туберкулёза у детей с помощью проб Манту и АТР.

Самые важные факты о БЦЖ

Редакция благодарит фтизиатров Ларису Владимировну Кастыкпаеву и Ольгу Винокурову, а также ННЦФ РК за помощь в подготовке материала. Архивные иллюстрации и фото предоставлены ЦГА НТД и ЦГА КФДЗ.

При подготовке этого материала мы использовали следующие источники:

1. Чахотка в XIX веке

2. ЦГА НТД, книга «Из истории научных медицинских учреждений Казахстана: 1941-1945 гг.»

3. ВОЗ о туберкулёзе

4. Приказ Министра здравоохранения РК от 30 ноября 2020 года №214 «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулёза»

5. Туберкулёз в период пандемии COVID-19

6. Позиция ВОЗ о вакцине БЦЖ

7. Вакцина БЦЖ в Казахстане: прививка от туберкулёза

8. Курс о вакцинах «Иммунизация в период пандемии»

9. Статья в Nature о 100-летней вакцине БЦЖ

10. Вся официальная статистика и информация предоставлены Комитетом санитарно-эпидемиологического контроля Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальные точки зрения Представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).