3591
12 октября 2021
Инесса Цой-Шлапак и Юна Коростелева, иллюстрации Марии Аманжоловой, фотографии Данияра Мусирова

«Вы первая мать, которая спорит со мной из-за пробы Манту и не соглашается на медотвод»

Варианты реакций на пробу Манту и диагностика туберкулёза в Казахстане

«Вы первая мать, которая спорит со мной из-за пробы Манту и не соглашается на медотвод»

В сентябре 2021 года дочери Елены, ученице первого класса, сделали пробу Манту в школе. По Приказу №214 «О профилактике туберкулёза» ее должны ставить всем детям в возрасте 6 лет перед ревакцинацией БЦЖ, если их родители не подписали отказ от прививки. После выявления сомнительной пробы Манту у первоклашки, события стали развиваться совсем не по «Приказу». Елена была решительно настроена на БЦЖ, так как в ее семье не понаслышке знают, что такое туберкулёз. И чтобы добиться разрешения ситуации, ей практически пришлось выйти на тропу войны против школьного врача, превышающего свои полномочия. В предыдущем материале мы рассказывали о туберкулёзе и о создании вакцины БЦЖ сто лет назад. В этом мы разберем вопросы, связанные с формированием БЦЖ-рубчика, пробой Манту и другими видами диагностики туберкулёза.

Прививка БЦЖ, которую казахстанские дети получают на 3-4 день после рождения, помогает защитить новорожденных от тяжелых форм туберкулёза и на 82% предотвращает заражение самой микобактерией туберкулёза. Эту вакцину получают далеко не все. В Приказе №214 от 30 ноября 2020 «О профилактике туберкулёза» перечислены все временные и постоянные противопоказания. В 2020 году в Казахстане официально было зарегистрировано 15 530 временных медотводов от БЦЖ и 669 постоянных.

В 2020-2021 годах для профилактики туберкулёза в Казахстане применяется БЦЖ-вакцина индийского производителя. В ее инструкции написано следующее: «Местные реакции после прививки БЦЖ считаются нормальными. На месте внутрикожного введения вакцины развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев отмечают появление пустулы. Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным выделениями». Совместно с медицинским консультантом нашего материала, фтизиатром Ольгой Винокуровой, мы подготовили памятку о вакцине БЦЖ.

Фтизиопедиатр Национального научного центра фтизиопульмонологии Республики Казахстан Лариса Владимировна Кастыкпаева, с которой мы обсуждали возможные осложнения после вакцинации БЦЖ (эта часть интервью будет в следующем материале — прим. V) также подчеркивает важность своевременной диагностики и профессионализма врачей:

«Очень часто педиатры и врачи общей практики не сразу обнаруживают осложнения БЦЖ и до фтизиатра доходят, когда уже нужно лечение. Чаще всего при увеличении лимфатических узлов, чаще подмышечных слева; изменениях в походке; отсутствии возможности наступать на ножки, диагностика останавливается на хирурге. А дальше — как повезет, насколько опытный попадается врач. Был случай, когда хирург обращался ко мне с вопросом — что лучше прикладывать к рубчику, какую присыпку использовать. А ведь рубчик, при его нормальном развитии, ни в коем случае нельзя трогать и, тем более, нельзя ничем присыпать. Лечение можем назначать только мы, фтизиатры, и только в определенных случаях. Главное, чтобы ребенок в этот период находился под наблюдением опытного врача».

Диагностика туберкулёза и сложности с врачами

Лет тридцать назад для исследования чувствительности микобактерий туберкулеза к противомикобактериальным препаратам использовался только бакпосев Левенштейна – Йенсена, результат которого можно было ждать месяца четыре. При положительном результате (рост палочки Коха — прим. V) и выявлении лекарственной устойчивости, для больного это была трагедия. Трагедия, потому как в ожидании результатов бакпосева пациент уже получал необходимое лечение по протоколу. И если оно не соответствовало результатам анализа, приходилось начинать новый курс, а это — и упущенное время, и психологическая нагрузка для пациента. Сейчас у врачей куда больше инструментов для диагностики туберкулёза и его чувствительности к препаратам. Помимо известной всем флюорографии помогает компьютерная томография легких, с которой за пандемийные 2020-2021 годы столкнулись многие.

Для раннего выявления туберкулёза, помимо микроскопического исследования мокроты на палочку Коха, важно определить, чувствительная ли к препаратам или множественно-лекарственно устойчивая (МЛУ — прим. V) форма заболевания. По официальной статистике на конец 2020 у 63,4% пациентов, получающих лечение в Казахстане, была именно МЛУ-форма. В наши дни это выявляют куда быстрее, чем 30 лет назад, это делается с помощью генно-молекулярных лабораторных технологий по ускоренной диагностике — XpertMTB/RIF. Этим аппаратом, который, в числе прочего, помогает выявить внелегочный туберкулёз, по данным ННЦФ, обеспечены все областные и региональные центры фтизиопульмонологии. Также наши ученые из Назарбаев Университета уже несколько лет занимаются разработкой биосенсора, который сможет выявить микобактерии туберкулёза всего за 15 минут. Но, помимо улучшения технического оснащения, всегда есть место для человеческого фактора, о котором уже рассказывала Лариса Владимировна:

«Среди детей до 14 лет, как правило, диагностируются первичные формы туберкулёза, у детей старше 14 лет уже в виде вторичной формы. Первичная форма — это когда у ребенка идет поражение в легочной ткани, плюс увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Зачастую диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов страдает, потому что у нас, к сожалению, не во всех поликлиниках есть КТ, которое помогает выявить увеличенные лимфатические узлы, а обзорная рентгенограмма не показывает полной картины. Помимо этого, на сегодняшний день, несмотря на проводимые тренинги, мониторинги, не все врачи ПМСП (первичной медицинской специализированной помощи — прим. V) проявляют настороженность при первых признаках туберкулёза.

С 2018 года, в рамках госпрограммы развития «Денсаулық», началась интеграция, и с тех пор все фтизиатры переведены в поликлиники. Но это не значит, что только они должны выявлять туберкулёз и работать с населением. Именно в сети ПМСП проводится диагностика туберкулёза и профилактическая работа. И при подозрении на туберкулёз среди обратившихся за медицинской помощью или при проведении профилактического осмотра, все эти лица должны обследоваться согласно алгоритму. И уже в тех случаях, когда необходима консультация фтизиатра, врачи ПМСП должны своевременно к нам направлять.

Зачастую были случаи, когда при диагностировании плеврита не проводилось дополнительное обследование плевральной жидкости и, в первую очередь, бактериологическое исследование на микобактерии туберкулёза (палочку Коха — прим. V). Врачи просто убирали жидкость у ребенка и выливали ее, раз за разом. Хотя это был повторяющийся симптом, и в этом случае биоматериал должен быть направлен на исследование как можно раньше. Тем более, что у нас сейчас достаточно инструментов для изучения, тот же молекулярно-генетический метод GeneXpert, который на уровне ДНК выявляет туберкулёз в течение двух часов и, помимо этого, определяет, какой он — чувствительный или лекарственно-устойчивый. Поэтому мы всегда всем врачам говорим: «В первую очередь, когда есть подозрение на туберкулёз, нужно сдавать мокроту/любой биоматериал на микроскопию и GeneXpert».

Помимо раннего выявления туберкулёза, в Казахстане постоянно проводится тестирование групп риска на латентную туберкулёзную инфекцию. Для этого используется несколько видов анализов: туберкулиновая проба Манту, проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным («Диаскинтест» — прим. V) и тест на высвобождение Т-лимфоцитами гамма-интерферона. Последний вид анализа у нас в стране пока используется редко — из-за дороговизны самого метода и дефицита оборудования, которое установлено далеко не в каждой больнице. Поэтому в этом материале мы подробно разберем только пробу Манту 2 ТЕ (так ее называют врачи — прим. V) и «Диаскинтест», с которыми хотя бы раз сталкивался каждый казахстанский ребенок.

В Казахстане, в отличие от соседней России, ежегодная диагностика детей с 1 до 14 лет с помощью пробы Манту не является обязательной для всех. Согласно Приказу №214, она проводится только в группах риска, о которых мы уже писали. Это — дети с иммунодефицитами и хроническими заболеваниями; дети из социально-неблагополучных семей; невакцинированные БЦЖ дети старше 2 месяцев и дети с неразвившимся знаком вакцинации. По данным Минздрава, в 2020 году обследовано пробой Манту 2 045 283 детей, из них дообследовано АТР 172 364 детей. Стоимость 1 мл туберкулина составляет 3136,4 тенге, 1 мл АТР – 5990 тенге. О том, почему до сих пор используется устаревшая, по мнению многих родителей, проба Манту, мы разберемся в заключительной части нашего материала, а пока давайте поймем, когда еще может потребоваться проба Манту.

Когда казахстанским детям ставят пробу Манту

Первый раз с пробой Манту ребенок может столкнуться в два месяца, в случае, если в роддоме малыш не получил БЦЖ из-за временных противопоказаний. Так произошло у нашей героини Алины. В июле 2021 года она попала в больницу с тяжелым течением коронавируса. Сам вирус вызывает у беременных уменьшение околоплодных вод. При поступлении в больницу у Алины их уже было мало, а спустя некоторое время УЗИ показало, что количество околоплодных вод стремится к нулю, поэтому пришлось делать экстренное кесарево, чтобы спасти ребенка. В итоге малыш родился раньше срока, и это стало противопоказанием для вакцинации БЦЖ (вес менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель — прим. V). Но, по словам Алины, они бы смогли поставить БЦЖ до двух месяцев, если бы в столице, где они с семьей живут, не ужесточили карантин на фоне роста заболеваемости коронавирусом:

«Нас выписали из роддома в конце июля, и к первым числам августа мы были готовы идти на вакцинацию — набрали вес, и время после лечения пневмонии уже прошло, поэтому уже можно было. Но оказалось, из-за ковида и карантина, ввели какие-то ограничения по вакцинации не только в столице, но и во всех городах. Нам сказали, что вакцинации пока нет и нас пригласят. В итоге вакцинация началась в первых числах сентября, нас никто не пригласил, и только к середине месяца я сама записалась на прием. Если ребенку меньше двух месяцев, БЦЖ ставят без пробы Манту. Старше — только после пробы. Из-за проволочек потеряли время, и пришлось ставить пробу. В принципе, я не против самой пробы Манту, но из-за этого мне пришлось лишний раз ехать в поликлинику и записываться на прием. Лишний раз ребенка колоть, чтобы потом все равно поставить БЦЖ. И если бы мой ребенок в начале августа получил БЦЖ, то уже в два месяца мы смогли бы поставить ему остальные прививки по графику. Из-за того, что в два месяца мы получили только БЦЖ, те прививки, которые были положены в это время, нам отложили до четырех месяцев, чтобы выдержать интервал. Врачи решили перестраховаться, потому что ребенок родился недоношенным. Хотя в официальных документах, насколько я знаю, нет таких длительных интервалов между прививками (речь о Приказе №361 — прим. V)».

Другие случаи, когда в раннем возрасте может потребоваться проба Манту, мы описывали выше — это невакцинированные дети, а также дети, у которых не развился рубчик или апигментное пятно. Первые, как и все дети из групп риска, должны проходить пробу Манту ежегодно. Вторые ревакцинируются спустя полгода-год после отрицательной пробы. Два раза в год проба Манту делается детям, которые были в контакте с больным туберкулёзом. Таких малышей на август 2021 года в Казахстане зарегистрировано 25 657.

Следующая массовая проверка детей на латентный туберкулёз проводится в 6-летнем возрасте — перед второй прививкой БЦЖ. Ребенка допускают к вакцинации только после отрицательной пробы Манту, при этом прививку должны поставить не позднее двух недель после пробы. Согласно Приказу «О профилактике туберкулёза», дети с положительной реакцией Манту, а также взрослые с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный дообследуются на предмет выявления заболевания туберкулезом. Нашей следующей героине, Александре, в прошлом году пришлось добраться до Центра фтизиопульмонологии, чтобы доказать школьному врачу, что у ее старшей дочери нет туберкулёза, а бурная реакция на Манту была из-за аллергии.

«В сентябре 2020 года дочке в школе сделали пробу Манту, на следующий же день появилось воспаление: краснота и припухлость. Дочь призналась, что случайно намочила место пробы и слегка ее почесала. После чтения результатов пробы (через три дня — прим. V), у дочери был самый плохой результат: папула 11 мм. Весь класс отправили на «Диаскинтест» в течение этой же недели. На мой вопрос, почему так скоро, ответили, что подстраиваются под открытие ампул с «Диаскинтестом» в поликлиниках города ввиду дороговизны. Мы не поехали, у ребенка начался насморк и общее недомогание, а в таком состоянии проходить подобные медицинские проверки нежелательно. Тем более, как оказалось, в момент получения пробы Манту у дочери был пик сезонной аллергии. О ее наличии мы не знали, она развилась резко и очень стремительно. И с того момента, вплоть до февраля 2021 года, периодически приходилось конфликтовать со школьным врачом, которая из-за положительной реакции Манту назначила ребенку полное обследование и рекомендовала пройти его всей семье: это общий анализ крови, рентген легких и обследование у врачей. В этот период все поликлиники города были переполнены болеющими COVID-19, поэтому мы отказались. В феврале 2021 года мы сами поехали в республиканский «Центр фтизиопульмонологии» и бесплатно, без очередей, описав проблемы, получили две пробы «Диаскинтеста» для старшей дочери, у которой был плохой результат, и младшей, которую отказались принимать в новый детский сад без пробы Манту. Читка результата спустя 3 дня: «Отрицательно». Из центра позвонили в нашу поликлинику и сами записали нас на прием к фтизиатру. Результаты мы отвезли в поликлинику по месту прописки, там от нас отмахнулись, сказав, что аллергикам Манту ставить можно и что мы все равно на учете, а значит, надо пройти всех врачей и рентген. В целом, в поликлинике были недовольны проявленной самостоятельностью. Я взяла на себя ответственность не подвергать ненужному риску ни детей, ни остальных членов семьи блужданием по врачам. И должна сказать, что за год, пока дочка находится на учете из-за своей пробы Манту, никто ни разу не поинтересовался ее самочувствием. Другой вопрос, который не дает мне покоя, — это обязательность пробы Манту. В этом году учителя в школе говорят, что вообще можно отказаться и проба Манту не обязательна, а в прошлом году школьный чат сотрясали сообщения о срочности и нежелательном отказе от процедуры».

По Приказу «О профилактике туберкулёза», при положительной пробе Манту для перепроверки делается «Диаскинтест» (пункт 110 — прим. V). В истории Александры они эту проверку пропустили, и поэтому дочь поставили на учет на 12 месяцев. Спустя год ей должны сделать вторую Манту и при отрицательной реакции снять с учета. Пока с Александрой никто так и не связывался по поводу повторной пробы Манту. Школьный врач, которая отправляла на обследование, уволилась, а от преемницы пока нет новостей.

Что касается массовой проверки детей, то во второй половине 2020 года, после двух затяжных карантинов, в поликлиниках Алматы действительно приглашали детей на пробу Манту, даже если они не входили в описанные в Приказе №214 группы риска. Возможно, это было связано с диагностикой латентного туберкулёза после затяжной изоляции. Но в Минздраве нам не дали однозначного ответа на этот вопрос: «Проба Манту проводится по показаниям в плановом порядке. Весной и летом 2020 года по всему Казахстану плановые осмотры населения, в том числе и детей на туберкулез, проводились ограниченно. В этой связи, после ослабления карантинных мероприятий все дети, кому было запланировано проведение пробы Манту, были обследованы с целью раннего выявления инфицирования или заболевания».

Тем не менее, в случае даже малейшего подозрения на туберкулёз, лучше пройти полную проверку, чтобы исключить заболевание, так как от заражения никто не застрахован. Мы подробно писали об этом в прошлом материале. И, к сожалению, далеко не все врачи проявляют подобную бдительность, некоторые, напротив, отговаривают от дополнительной проверки и вакцинации. Так произошло с нашей героиней Еленой, с истории которой мы начали этот материал.

«Моя мама, 1947 года рождения, болела в детстве туберкулёзом. Она заболела в возрасте 3-5 лет, диагноз ей поставили по рентгену. Учитывая, сколько времени прошло, она плохо помнит подробности. Что запомнилось, так это то, что течение болезни было похоже на пневмонию и болела она дома, не в больнице. Мама рассказывала, что в то время туберкулез был обычным явлением, хоть и крайне опасным. И она была счастливчиком, что перенесла болезнь дома и без осложнений».

Вакцину БЦЖ признали в Советском Союзе подходящей для массовой вакцинации еще в 1934 году, но мама Елены не получила эту вакцину при рождении. Из-за туберкулёза в семейном анамнезе, Елена была настроена на ревакцинацию БЦЖ своей дочери и очень удивилась, когда после сомнительного результата пробы Манту школьный врач посоветовала им ничего не делать.

«Я пришла к школьному врачу, чтобы узнать о результате Манту и дальнейших действиях, на что она ответила: «Результат пробы Манту сомнительный — гиперергическая реакция, 5 мм. Ничего не надо делать, просто живите с этим. БЦЖ ставить ни в коем случае не надо, перепроверять». Тогда я показала на телефоне принтскрины Приказа «О профилактике туберкулеза». Она очень сильно разозлилась и начала орать: «Вы меня тут не учите! Что вы мне показываете!». Я уточнила, по какому приказу она принимает решение, что ребенка с сомнительной пробой Манту не нужно перепроверять и делать БЦЖ. На что она мне сказала: «Зачем вообще вам эта БЦЖ нужна? Там живая палочка, и Бог его знает, как это подействует на ребенка. И вообще, я в БЦЖ не верю».

После такого диалога с врачом, Елена отправилась к директору школы: «Я отправила ему на почту приказ за 2020 год и попросила распечатать и ознакомить медперсонал, так как они работают не по инструкции и занимаются дезинформацией. После этого в кабинет влетела врач и снова начала орать, что я заставляю ее ставить ребенку БЦЖ. Я уточнила, что не заставляю, а прошу направить либо к фтизиатру, либо на «Диаскинтест» и дать дальнейшие указания, чтобы выяснить, в какую сторону проба Манту сомнительна, — в положительную или в отрицательную, можно ли ставить БЦЖ или нет.

В итоге она все-таки написала направление к фтизиатру, но при этом сказала в качестве напутствия: «Потом вы пожалеете, потому что к фтизиатру ходят больные люди, харкаются кровью, и там можно заболеть туберкулёзом по-настоящему». Со мной была мама, у дочери которой тоже была сомнительная проба Манту, и она, послушав это все, попросила ничего ей не выписывать — решила не перепроверять Манту и ничего больше не делать. То есть, пока мы сидели у врача на приеме, она одного родителя уже отговорила вообще что-то делать в дальнейшем. Плюс, как рассказывала мне дочка, у остальных также было покраснение, и получается, у кого-то тоже была положительная реакция и кого-то отговорили. В итоге, из 6 детей, родители которых были согласны на Манту, до ревакцинации БЦЖ доберутся не все. И напоследок врач мне сказала: «Вы первая мать, которая спорит со мной из-за пробы Манту и не соглашается на медотвод за 9 лет. Я всегда всем детям с сомнительной Манту делала освобождение от БЦЖ».

После консультации у фтизиатра в обычной поликлинике, где все же «не харкаются кровью больные», как утверждала школьный врач, Елена получила направление на повторную Манту через 3 месяца, как и прописано в Приказе №214 «в случае сомнительной реакции Манту перед ревакцинацией БЦЖ». Можно сказать, что эта история со счастливым концом, если не считать всех тех детей, чьих родителей школьный врач за 9 лет своей работы отговорила от перепроверки Манту и, соответственно, от ревакцинации.

Почему мы до сих пор используем пробу Манту

В России проба Манту ежегодно делается всем здоровым детям с 1 до 7 лет включительно, затем ее заменяют на пробу с АТР (аллерген туберкулёзный рекомбинантный и он же — «Диаскинтест»). Вопросы, связанные с целесообразностью использования пробы Манту, которая очень часто дает ложноположительные результаты, возникают не только в России, но и в Казахстане. Мы обсудили их с российским фтизиатром и автором блога о профилактике туберкулёза «Старина Кох» Ольгой Винокуровой.

«Самый распространенный миф о пробе Манту — это то, что этот метод используется только в странах СНГ, а за рубежом — нет».

«На самом деле, это не так: «Проба Манту» переводится на английский язык как «Mantoux test», но чаще используют аббревиатуру «TST» — tuberculin skin test (туберкулиновый кожный тест), и его упоминание можно встретить во многих статьях, исследованиях, а также в рекомендациях ВОЗ. В группах риска или для диагностики туберкулёза пробу Манту применяют и в странах с очень высоким уровнем жизни и медицины (и низким уровнем распространенности туберкулёза), таких как, например, США.

Фотография из личного архива

Почему вместо Манту не используется «Диаскинтест», который дает меньше ложноположительных реакций. Вопреки предположениям многих родителей, экономический вопрос — не самый главный. Проба Манту — самая «доказательная», ее выполняют во всем мире уже более 80 лет, безопасность и эффективность туберкулина доказана во множестве исследований. На самом деле, туберкулин, который лежит в основе пробы, открыл еще в 1880 году известный всем ученый Роберт Кох. Но массово использовать эту пробу для диагностики начали только после 1920-х годов. И только спустя 10-20 лет можно было с уверенностью говорить о ее безопасности в долгосрочной перспективе.

Но у Манту действительно есть один большой минус — вероятность ложноположительных результатов. После введения туберкулина иммунная система может отреагировать на множество других факторов, помимо присутствия микобактерий туберкулёза. Это и присутствующий в организме вакцинный штамм (если ребенок привит); и невирулентные штаммы микобактерий (например, нетуберкулезные микобактерии). Искажение результата в виде увеличение папулы более допустимого размера бывает и у аллергически настроенных детей.

«Диаскинтест», он же АТР (аллерген туберкулёзный рекомбинантный) в сравнении с пробой Манту более точно выявляет чувствительность к вирулентным штаммам микобактерии туберкулёза, то есть имеет гораздо меньший процент ложноположительных результатов. По итогам более чем 10-летнего применения теста в РФ («Диаскинтест» был зарегистрирован в России в 2008 году — прим. V) и соседних государствах, его точность (чувствительность) составляет среди детей более 95%. К сожалению, тест применяется только в странах СНГ и еще не признан во всем мире. В российских исследованиях большое внимание уделяется эффективности теста (действительно, туберкулёз стали выявлять лучше), но почти не говорится об отдаленных результатах по безопасности. Нужно понимать, что в редких случаях на «Диаскинтест» может развиваться аллергическая реакция или непереносимость.

Автор фото – Антон Винокуров

О строгих противопоказаниях для применения пробы Манту или Диаскинтеста. Вопреки распространенному мнению, существует только одно абсолютное противопоказание к проведению пробы Манту или «Диаскинтеста». Это идиосинкразия, или непереносимость компонентов этих проб. Обычно это состояние проявляется тяжелыми реакциями после введения туберкулина в виде коллапса (потери сознания), анафилактического шока, отека Квинке, сыпи по всему телу. Такие реакции, зарегистрированные хотя бы раз в жизни непосредственно после проведения пробы Манту (обычно развиваются в течение часа после инъекции), являются сигналом, что пробу больше нельзя проводить. Эти состояния встречаются очень редко, но чтобы их было еще меньше, важно не нарушать правила относительных противопоказаний, которые описаны ниже.

Есть и еще одна крайне редкая разновидность непереносимости — это генетически обусловленная гиперэргия. В этом случае на 1-2 сутки в месте введения возникает большой отек с некрозом (часть кожи в центре папулы отмирает). Если это происходит после каждой пробы и никакие другие методы диагностики не указывают на наличие туберкулёзной инфекции, то в таком случае фтизиатр может дать справку, что проба противопоказана. «Увеличенная» проба Манту, зуд и умеренный отек кожи после введения туберкулина противопоказанием не являются. Все остальные противопоказания к пробе Манту или «Диаскинтеста» являются относительными, то есть врач индивидуально взвешивает риск и пользу от пробы перед ее проведением и, если необходимо, дает временный медотвод.

Временные противопоказания и аллергия. К таким противопоказаниям относятся острые инфекционные и аллергические, в том числе кожные, заболевания, а также обострения хронических. В некоторых случаях проведение пробы Манту может усугубить состояние больного ребенка, в других — будет просто бесполезной, неинформативной, поэтому лучше подождать до выздоровления или стабилизации состояния.

В российских рекомендациях сообщества фтизиатров можно встретить схему приема антигистаминных за 5 дней до пробы и 3 дня после (в казахстанском Приказе №214 — за 5 дней до и 2 дня на фоне пробы Манту — прим. V). Лучше использовать те препараты, которые ранее были эффективны у ребенка по поводу любой другой аллергии. Антигистаминные препараты назначаются внутрь, наносить их местно, на кожу, крайне нежелательно, это может значительно исказить результат пробы. Не стоит назначать такие лекарства самостоятельно только из-за страха, что неинформативная проба Манту даст ложный результат, или потому, что у матери всегда были бурные реакции на пробу. Ориентируемся на ребенка и его индивидуальную переносимость.

Стоит воздержаться от употребления в пищу продуктов, на которые у ребенка бывает аллергия, — это повысит его готовность выдать неадекватную аллергическую реакцию и на туберкулин.

При этом употреблять «общепринятые» аллергены — такие, как шоколад, клубника, цитрусовые, красные овощи можно, если ребенок никак на них обычно не реагирует. Однако при выраженных реакциях стоит проанализировать, какие продукты ребенок употреблял в период проведения пробы. Если проба выполняется повторно, для прицельной диагностики, то имеет смысл придерживаться гипоаллергенной диеты, чтобы результат был максимально точным.

Также важно знать: такие варианты реакций как везикулы (пузырьки) и некроз (отмирание ткани в месте введения черного цвета) гораздо чаще обусловлены именно туберкулезом, а не генетической непереносимостью или аллергической реакцией.

Можно ли заболеть туберкулёзом после пробы Манту: После пробы Манту можно заболеть чем угодно, и это будет не более чем последовательные события во времени. Сам туберкулин, так же, как и «Диаскинтест», не содержит живых и целых микобактерий туберкулёза, поэтому и источником инфекции он быть не может. Если ребенок инфицирован, стимуляция его иммунной системы туберкулином, которая может спровоцировать обострение процесса, также не рассматривается как серьезная гипотеза. Такова уж специфика метода — доза туберкулина при пробе Манту крайне мала и стимулирует она только местную реакцию в области введения».

Можно сколь угодно возмущаться количеству ложноположительных реакций пробы Манту, но пока, как оказалось, это самый доступный, безопасный и вполне информативный метод исследования для диагностики латентного туберкулёза у детей. И любая дополнительная проверка после положительной реакции прежде всего в интересах ребенка и его семьи, а не врачей и сотрудников детских учреждений. Просто напомним статистику. Согласно данным ВОЗ, сделанным до пандемии, Казахстан входит в список 30 стран с высоким бременем туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) в мире, и в число 9 стран с высоким бременем МЛУ-ТБ в Европейском Регионе. Не стоит рассчитывать, что за последние два года эти данные как-то значительно изменились в положительную сторону. На август 2021 года на учете с активным туберкулёзом состоят 540 детей, контактных — 25 657 детей.

Редакция благодарит фтизиатров Ларису Владимировну Кастыкпаеву и Ольгу Винокурову за помощь в подготовке материала.

При работе над этой статьей мы использовали следующие источники:

1. ВОЗ о туберкулёзе

2. Приказ Министра здравоохранения РК от 30 ноября 2020 года №214 «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулёза»

3. Позиция ВОЗ о вакцине БЦЖ

4. Маржан Сыпабекова, биолог: «Биосенсор позволяет диагностировать туберкулез за 15 минут»

5. Концепция развития фтизиопульмонологической службы Республики Казахстан

6. Вакцина БЦЖ в Казахстане: прививка от туберкулёза

7. Курс о вакцинах «Иммунизация в период пандемии»

8. Памятка для родителей «Манту - не прививка!» и электронная книга «БЦЖ. 28 вопросов о самой противоречивой прививке» . Винокуровой О.О.

9. 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту - сравнение эффективности

10. CDC. – Fact sheets. Tuberculin skin testing

11. Заглавная иллюстрация о диагностики туберкулёза взята из первого тома «Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях», подготовленного коллективом авторов.

12. Вся официальная статистика и информация предоставлены Комитетом санитарно-эпидемиологического контроля Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Мнения, выраженные в данном материале, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальные точки зрения Представительства ЮНИСЕФ в Казахстане и Агентства США по международному развитию (USAID).