Нужно привыкать к эпидемиям

Почему не стоит паниковать из-за вируса ланья

Случаи ланьи — нового вида генипавируса, начали обнаруживать с 2018 года, но новости об этом вирусе появились только сейчас, потому что вышла публикация в известном и авторитетном медицинском журнале The New England Journal of Medicine. В ней говорится о том, что с 2018 по август 2022 было официально зарегистрировано 35 случаев ланьи. В принципе, наверное, это не так много. Моя реакция на такие новости обычно достаточно скептическая. Мы ежегодно находим тысячи новых вирусов, патогенов, происходят сотни вспышек опасных и не очень опасных заболеваний, но в новости попадает не всё. В данном случае это растиражировали, потому что, во-первых, это происходит в Китае, во-вторых, там было что-то про летучих мышей и про других животных, что тоже дает животный страх, извините за тавтологию. Плюс еще и СМИ любят пугать. Но есть и объективная причина для того, чтобы обратить внимание на ланью: этот вирус принадлежит к роду генипавирусов, который относится к той же самой группе, что и, например нипах, хендра, и проблема в том, что у них тяжелые клинические проявления. Они вызывают энцефалит, заболевания, которые могут закончиться плачевно, плюс у них высокая летальность. Соответственно, они имеют очень похожую структуру, принадлежат к одному и тому же эволюционному роду. Поэтому есть страх перед этим новым вирусом. Среди 35 случаев ланьи нет летальных, но большинство из них — 26 — связаны только с этим вирусом, то есть, это говорит о том, что никакая другая инфекция в этих пациентах не находилась в то время, когда у них была очень высокая температура. У нас появился новый вирус, который способен заражать человека. Однако паниковать не стоит, потому что, во-первых, нет летальных случаев. Конечно, выборка очень маленькая, и это преуменьшенное количество заражений, — не факт, что все зараженные были протестированы и плюс коммерчески тесты еще не доступны. Это просто в рамках лабораторного исследования ученые нашли только 35 случаев. И, тем не менее, среди них не было смертельных. Во-вторых, у нас есть доказательство только животного пути передачи.

Мы сейчас так много говорим об обезьяньей оспе, потому что в случае с ней патоген уже сделал этот прыжок. Изначально это был зоонозный вирус — он передавался от животных к человеку, потом адаптировался к нам и теперь может переходить от человека к человеку. По вирусу ланья у нас нет никаких доказательств того, что это возможно в принципе. Но эта группа генипавирусов очень интересная. Её главный резервуар — гигантские летучие мыши, так называемые крылатые лисицы.

У всех летучих мышей очень хитро сделана иммунная система. Одна из их особенностей — они очень редко болеют раком, а мы знаем, что с раковыми заболеваниями в том числе борется иммунная система, и так же они имеют нереальную способность быть самым успешным в животном мире резервуаром различных вирусов. Резервуар — это значит, что вирусы живут у них в организме, но не приносят им вреда. Это происходит, потому что некоторые части иммунной системы гиперактивированны, такие, как например, интерфероновый ответ. Влияние каких-то частей, наоборот, уменьшено. Например, механизмов, которые отвечают за воспалительные реакции, за то, как мы себя чувствуем. Получается, что летучие мыши активно борются с инфекциями и они в ответ не вредят им. Это позволяет им быть таким резервуаром, иметь огромное богатство микробного мира внутри себя, переносить его, и жить долго для млекопитающих такого размера. Соответственно, когда мы видим, что есть группы вирусов, которые связаны с летучими мышами, мы понимаем, что здесь зоонозный скачок произошёл благодаря способности летучих мышей сохранять в себе огромное количество новых патогенов. И мы будем их еще и еще открывать. Если мы говорим про летучих мышей как источник всяких новых инфекций, мы можем вспомнить про такие инфекции как, во-первых, коронавирус — мы знаем, что одна из самых главных гипотез это все-таки прыжок от летучей мыши через какого-то маленького млекопитающего или напрямую к человеку. Так же мы можем вспомнить MERS, вирус Эбола или вирус Марбург — очень опасный вирус четвертого уровня биобезопасности (у коронавируса третий уровень). Вирус Марбург приводит к геморрагической лихорадке, к очень опасным последствиям, у него очень большой уровень летальности. Он к нам тоже пришел от определенного вида летучих мышей. В случае же с ланьей, главным хозяином выступает сейчас землеройка. Бояться этого или нет, не очень понятно, но мы видим, что ланья не передается от человека к человеку.

Как мы упустили оспу обезьян

Проблема с вирусами в том, что особенно в Юго-Восточной Азии человек сейчас активно наступает на территорию дикой природы и мешает натуральной, естественной среде таких млекопитающих, как, например, летучие мыши.

Если раньше мы были достаточно от них изолированы, то сейчас мы с ними больше контактируем. Обнаружено, что именно вспышки вирусов непах и хендра произошли в тех местах, где идет активная индустриализация, где человек повлиял на естественную среду обитания летучих мышей. Мы им помешали, мы ворвались в их пространство и в ответ на это получили инфекции, это будет происходить и дальше. Есть огромное количество патогенов, которые нам еще предстоит изучить. Нам нужно проводить эти исследования, чтобы понимать, что появился еще один вирус, который может заразить человека, чтобы у нас было время для производства тестовых систем и различного рода лабораторных реагентов, которые помогут клинически тестировать эти инфекции. Для того, чтобы не упустить тот момент, когда вирус так адаптируется, что может передаваться от человека к человеку — это то, что и произошло с оспой обезьян. С ней мы упустили этот момент.

Если бы мы обращали внимание на вспышки оспы обезьян на африканском континенте и задумались над тем, что лекарство должно быть уже протестировано клинически и что вакцины нужно использовать в Африке, то не столкнулись бы с нынешней ситуацией.

Поэтому мы должны следить за новыми вирусами и заранее понимать насколько может быть вероятен этот риск этого перехода, насколько вероятен риск достаточно быстрого распространения, зависит ли это от пути передачи, от уровня летальности, от клинических проявлений, от того, где находится человек.

На протяжении последних семи лет на африканском континенте происходили вспышки оспы обезьян, и, судя по тому, что они затрагивали и женщин, и детей, и стариков, и беременных, это говорит о том, что была передача от человека к человеку. Всемирная Организация Здравоохранения все-таки объявила то, что сейчас происходит с оспой обезьян вне Африки, чрезвычайной ситуацией глобального значения. Это в принципе приравнивается к пандемии, просто это слово не произносится. Это самый высокий статус опасности. Это произошло, потому что с нашего последнего материала в три раза увеличилось количество заболевших — их стало больше 20 тысяч и растет количество стран, где обнаружена оспа обезьян. Вышли исследования, которые оценивают клинические характеристики, и мы знаем, что есть уже смертельные случаи вне африканского континента, их два-три, но они уже есть. Есть некоторые данные о том, что у около 97% зарегистрированных случаев — это бисексуальные и гомосексуальные мужчины, но тут нужно быть очень осторожными, потому что проблема в том, что у нас есть перекос в сторону количества тестирования среди этой группы, потому что большинство случаев регистрируется в клиниках, которые лечат половые инфекции.

При этом сейчас не очень сильно обращают внимание на то, что среди заболевших есть люди, не имеющие никакого отношения ни к группам риска, ни к этим superspreading events, но, тем не менее, каким-то образом они заразились.

Китай и вирусы

Ситуация в Китае вызывает некоторые проблемы из-за того, что у него есть тенденция скрывать данные. Они обычно появляются тогда, когда уже на самом деле есть некоторая опасность. Вспомним, что отчеты по атипичной пневмонии и по коронавирусной инфекции появлялись только когда Китай уже понимал, что это мировая, глобальная опасность. Опять же есть какие-то международные протоколы, тот же ВОЗ, все страны их в принципе more or less, но придерживаются.

Вторая объективная опасность в случае с Китаем связана с тем, что это густонаселенный регион, который очень тесно связан с дикой природой, поэтому не удивительно, что эти новости приходят оттуда. Но такая ситуация не только в Китае. В Мадагаскаре, например, регулярно происходят вспышки чумы и особо никто об этом не говорит. Есть сайт healthmap, который показывает карту вспышек разных инфекций. Зайдите туда для интереса, и увидите, что за прошлую неделю произошло энное количество вспышек птичьего гриппа в различных странах, в том числе в Европе. Но мы про это не говорим и не пишем, потому что это не что-то новое, это не происходит в каких-то странах, которых мы боимся, и, наверное, потому что это все-таки как-то контролируется. Поэтому вспышки происходят постоянно и везде и это абсолютно нормально. Это наша коммуникация с животным миром, потому что все мы окружены микробами, эти микробы постоянно меняются, они адаптируются, им хочется заполучить себе нового хозяина. Иногда этим новым хозяином выступает человек. Тут надо сказать также, что человечество, ученые не только следят за вспышками, которые переходят от животных к человеку, но, также они следят за вспышками, которые переходят от животных к другим животным. Есть такой подход единого здоровья, который был признан Всемирной Организацией Здравоохранения: мы должны заботиться о своем здоровье, и мы должны следить за состоянием животных, которые обитают рядом с нами, за захоронениями, в каком они состоянии находятся, разрушаются ли они или нет, есть к ним доступ, есть ли источники питьевой воды рядом с захоронениями.

Казахстан — природный резервуар для огромного количества животных, они могут распространять разного рода заболевания, которые могут передаваться человеку. В том числе сибирская язва, конго-крымская геморрагическая лихорадка и так далее. Мы должны следить за захоронениями сибирской язвы, за заражениями животных, изучать, что происходит в почве и в воде. В частности, по чуме, как помните, мы обсуждали с Айдыном Есжановым, что мы должны мониторить динамику заражения чумой среди маленьких млекопитающих под землей. Потому что, если мы не будем знать, что происходит под землей, патоген может выйти наружу, уже в таком состоянии, что мы его не узнаем и мы не сможем с ним справиться.

Почему людям проще поверить в теорию заговора, в то, что вирусы созданы в лабораториях

Когда наш мозг находится в состоянии стресса, паники, в пандемии, он всё упрощает, экономит энергию. Ему проще, когда все черное и белое, плохое и хорошее, и очень простое. Поэтому происходят теории заговора, которые объясняют всё тем, что кто-то что-то придумал, ну и все вокруг враги. Например, говорят, что сейчас много детей с аутизмом, а вот раньше аутизма не было, во всем виноваты прививки. Прививки были давно, и аутизм раньше был, просто мы его не диагностировали. То же самое с инфекциями, мы не обращали на них внимания, у нас не было методик и технологий, которые бы позволили нам с такой тщательностью следить за вирусом, так, как мы следили за ковидом. Во время пандемии была просто беспрецедентная слежка за этим патогеном, мы ежедневно получаем огромное количество генетической информации и можно следить за тем, как вирус меняется ежедневно. Тоже самое с другими патогенами. Раньше это обсуждалось только на научных конференциях. Вот, например эта статья про ланью в The New England Journal of Medicine, наверное, нужно искать положительные вещи в этом. Замечателен тот факт, что новостные агентства так реагируют на обычную научную статью. Мы чувствительны к словам «вирус», «эпидемия», «вспышка», «Китай» или «летучая мышь». У большинства людей в мозгу уже есть некая ассоциация с ними, включается сигнал опасности и он приводит к тому, что если нет большего количества базового знания об этом, то наш мозг будет выбирать дорожку «теории заговора». Потому что мы находимся в стрессовом состоянии, когда слышим эти слова, такое ощущение как будто опять кто-то хочет нас вогнать в стресс, но здесь есть ключевая ошибка, которую допускают люди, это когда говорят: «опять там ученые придумали новый вирус». Придумать новый вирус сложно. А с теми технологиями и тем богатством микробного мира, которые сейчас есть, у нас нет нужды их придумывать. Мы их не придумываем, мы их просто находим, у нас появляются технологии для того, чтобы обнаружить то, что мы раньше не видели.

Почему нужно привыкнуть к эпидемиям и что можно сделать в Казахстане

Это, наверное, кого-то пугает, но учитывая то, как мы уничтожаем окружающую нас среду, привыкайте к эпидемиям. Это неизбежно в такой экологической ситуации, в которую мы сами себя загнали. Этот так сказать, абьюз природы неизбежно приведет к тому, что мы будем больше коммуницировать с животным миром, а один из самых главных способов коммуникации с природой — инфекции. Об этом нужно говорить спокойно, и надо настраивать систему инфекционного контроля. Это очень сложная штука, дорогая вещь, которая требует огромного количества разных эпидемиологов, специалистов, ученых, исследователей и институтов, лабораторий. В Казахстане есть большое количество разных лабораторий, есть большая история создания ветеринарных вакцин. А теперь есть некая история создания вакцин для клинического использования. Поэтому я думаю, мы могли бы создать Центрально-Азиатскую сеть инфекционного контроля, объединяться в региональные сети.

Во-первых, это дает обмен специалистами и богатый опыт, которым мы можем поделиться. Во-вторых, все-таки есть региональные отличия, особенности культуры, менталитет — это влияет на заражаемость заболеваниями. Всякого рода коллаборации и сотрудничества могут намного улучшить уровень инфекционного контроля, особенно зоонозных заболеваний.

Вообще у нас в стране существует система желтой карты. Это экстренное оповещение, например, если есть сильная реакция на вакцину или на какой-то лекарственный препарат. Если диагностировано инфекционное заболевание, которое имеет большое значение, например, корь. В этом случае поликлиника обязана оповестить СЭС. Тоже самое, когда мы говорим о каких-то новых заболеваниях или о симптомах, которые нам не знакомы, сочетаниях или о сильной лихорадке неопределённого происхождения. Дело в том, что в некоторых странах эта система сильна, а в некоторых — слаба.

Преимущество казахстанской системы состоит в том, что у нас еще с советского времени достаточно сильная эпидемиологическая служба инфекционных заболеваний, связана она с наличием противочумного института. Достаточно давно используются вакцинации, вообще с этим понятием на территории Казахстана знакомы чуть ли не с 15 века. Но проблема состоит в том, что эта система оповещения построена таким образом, что поликлинике и врачу невыгодно экстренное оповещение: тогда к ним с проверкой придет СЭС, и вся ответственность ложится собственно на тех людей, которые сообщили тревожащую информацию. Получается, что им невыгодно кого-то предупреждать, только если это то, что нельзя скрыть, например, корь. То есть, есть какие-то вещи, которые скрыть нельзя, а есть, например, неопознанная инфекция, и я не очень понимаю, насколько успешно в нашей системе мы могли бы предупреждать мировое сообщество о наличии какой-то инфекции. Но опять же, мы не Китай, у нас нет перенаселения и связи с дикой природой меньше.

Теоретическая опасность, конечно, есть, и необязательно от новых инфекций, например, клещевой энцефалит, — у нас почти вся страна эндемический регион. У нас в последние годы часто бывают случаи тяжелого паралича от клещевого энцефалита после прогулки в горы. Большинство людей, к сожалению, не понимают, что клещевой энцефалит не лечится, а иммуноглобулин, который у нас используют, не имеет практический никакой эффективности, и что единственное спасение — вакцинация.

Мы очень медленно приходим к пониманию того, что инфекция не имеет границ. Во-первых, мы должны понимать, откуда к нам могут прийти инфекции и как можно это отслеживать, во-вторых, мы должны отдавать себе отчет в том, что наша страна и наш регион может потенциально стать источником инфекции. И здесь важно сотрудничество, коллаборация, но их по факту сейчас нет. Когда же уже ситуация чрезвычайная, тогда страны начинают между собой сотрудничать.

Почему коронавирус постоянно мутирует

На мой взгляд, основной урок здесь — вакцинное неравенство, оно привело к тому, что появился омикрон и другие варианты ковида. Омикрон возник в тех местах, где был наименьший доступ к вакцинам. Проблема была в том, что западные страны были насыщены вакцинами, а бедным странам их не хватало. Вирус очень хорошо адаптируется в сообществах, где вакцинация происходит медленно. Желательно, чтобы она была глобальная, сразу покрывала полностью все страны. В случае с ковидом проблема была в гонке за дозами, в одних странах люди получали уже четвертую прививку, тогда как в других была недоступна первая.

И мы понимаем, что глобально в борьбе с эпидемией это не поможет, потому что патоген будет меняться.

Я не думаю, что в Африке началась вакцинация, там проблема в том, что есть классическая, живая вакцина, которая противопоказана людям с иммунодефицитом. Другая вакцина JYNNEOS — тоже живая, но она не реплицирует, то есть сама себя не копирует. Ее могут получать люди с иммунодефицитом, эта вакцина более дорогая, к сожалению, есть опасение, что она будет доступна только в западных странах, а не там, где она менее нужна, если объективно считать количество человеческих жертв. Такие организации как ВОЗ, все-таки каким-то образом должны обеспечивать вакцинное равенство, но это тяжело.

Как справиться с паникой

Что касается паники из-за того, что сейчас каждый вирус превратится в пандемию, есть определенные критерии, за которыми следят эпидемиологи.

Первый: откуда этот вирус взялся, если это зоонозный вирус, адаптировался ли он к передаче от человека к человеку, если нет, то в принципе, всё под контролем. Второй: как происходит передача вируса от человека к человеку, насколько заразный этот вирус, респираторный он или нет. Насколько он успешен, насколько он быстрый. Третье: летальность, симптомы, диагностика, насколько этот вирус клинически отличается от другого. Четвертый: нужно подытожить предыдущие три критерия, понять, насколько легко сделать клинические тесты, найти лекарства и произвести вакцину, это если вспышка приобретает какой-то эпидемический характер. Это объективные критерии, которые позволяют нам узнать, стоит ли бояться или нет нового вируса.