8353
1 октября 2022
Асель Мусабекова, вирусолог

БЦЖ вместо Манту: какие есть риски для пострадавших детей и для страны в целом?

В Актобе разгорелся скандал из-за ошибки медперсонала

БЦЖ вместо Манту: какие есть риски для пострадавших детей и для страны в целом?

На этой неделе разгорелся скандал: в одной из школ Актобе 42 первоклассникам вместо пробы Манту вкололи вакцину БЦЖ. Через две недели после «пробы Манту» у детей на месте прививки появился гнойничок, родители начали бить тревогу. Заместитель руководителя управления здравоохранения Актюбинской области Бакытжан Тулкибаева рассказала, что это вина сотрудников частной клиники, которая обслуживала школу. За детьми будут наблюдать в течение полугода, а в отношении медработников проводится расследование. Вирусолог Асель Мусабекова в своей колонке рассказывает о том, какими могут быть последствия — как для детей, так и для массовой вакцинации в стране.

Зачем нужна проба Манту

Для начала давайте разберем произошедшее. Детям должны были поставить пробу Манту, которая делается внутрикожно в предплечье. Это не прививка, это диагностическая проба, своего рода аллергопроба, которая показывает нам, присутствует ли в организме палочка Коха. Обычно проба Манту делается до того, как проводится ревакцинация БЦЖ (ее ставят в роддоме и в 7 лет). Если через 72 часа после пробы возникло уплотнение (папула) более 5 миллиметров, то проба считается положительной. Если уплотнение от 2 до 4 мм, либо есть покраснение — проба сомнительная. В обоих случаях вакцинация БЦЖ откладывается и ребенку нужна консультация фтизиатра. Если проба Манту положительная, то это не значит, что прививка БЦЖ будет опасна, это значит, что она нецелесообразна и возможна более выраженная местная реакция.

Проба Манту делается для детей в возрасте от двух месяцев, если они в роддоме не успели привиться БЦЖ — для того, чтобы понять, заразились ли они уже к тому времени и ставить ли им прививку. Ставится проба Манту каждые полгода тем детям, которые находятся в контакте с больным туберкулезом, ежегодно при факторах риска: иммунодефицитах и некоторых хронических заболеваниях, а также непривитым БЦЖ. И также делается проба перед тем, как мы ревакцинируем детей в 6-7 лет. Это достаточно эффективный способ увидеть наличие микобактерии туберкулеза. Этот способ не дает нам информации о том, болен ли человек клинически. Но после того как мы получили сомнительную или положительную пробу Манту, проводятся дополнительные тесты для того, чтобы понимать, развился ли туберкулез у ребенка.

Нужно помнить, что в Казахстане тяжело лечить туберкулез, потому что у нас одни из самых резистентных — устойчивых к антибиотикам штаммов в мире.

Это говорит о том, что мы достаем для лечения те антибиотики, которые мы вообще в идеале не должны использовать, которые должны быть припасены на крайний случай.

К сожалению, в Актобе 42 детям вместо пробы Манту — туберкулина — это разрезанные на куски микобактерии туберкулеза, ввели вакцину БЦЖ. Это живая вакцина, и вчера я видела, что многих родителей пугает именно словосочетание «живая вакцина», но в этом нет ничего страшного. Вакцины бывают живыми и неживыми. Живые вакцины в нашем Национальном календаре: БЦЖ, оральная полиовакцина и КПК — от кори, краснухи и паротита. Берется патоген и ослабляется, либо в случае БЦЖ это очень похожий патоген, который не вызывает заболевание у человека, а обычно заражает домашних животных, но в любом случае он является ослабленным. Он не будет вызывать болезнь, а просто познакомит нашу иммунную систему с этой инфекцией. Именно ввиду того, что в составе живые ослабленные бактерии, которые вводятся внутрикожно, местная реакция может развиваться поэтапно и довольно долго. В течение 1-6 недели появляется красный волдырь, который потом может превращаться в язвочку с нагноением. Затем место инъекции высыхает, заживает и остается только рубчик. Этот процесс может занять до трех месяцев. Это нормальная реакция, так должно происходить. Но здесь, к сожалению, сделали достаточно очевидную ошибку, когда ввели вакцину БЦЖ, подумав, что это Манту, в предплечье вместо плеча, соответственно, формирование гнойничка, а затем рубчика, будет происходить на этом месте, а не там, где мы это привыкли видеть. Соответственно, родителей это пугает и я их, как мама, прекрасно пониманию.

Инфографика из проекта «Прививка»

Какие риски есть для здоровья детей

Давайте поговорим о рисках, которые здесь есть. Перед этим нужно отметить, что сейчас проводится расследование, поэтому полной информации у меня нет, но я могу говорить о теоретических рисках. Во-первых, нужно сказать, что и проба Манту и БЦЖ делаются внтурикожно, поэтому, так как способ введения один и тот же, шприц и объем инъекции тоже одинаковые. Это частично послужило причиной человеческой ошибки, но с точки зрения оценки рисков, введение вакцины различается только местом инъекции. Подобные случаи в мировой практике бывали, в частности, есть опубликованные случаи из Израиля, Великобритании и США. Они дают нам возможность предполагать, что может произойти. Успокаивает тот факт, что в данных публикациях все местные реакции по сути повторяют нормальное поэтапное заживление гнойничка, однако, в предлечье происходить это может чуть дольше. Поэтому требуется более длительное наблюдение за местной реакцией.

Второе: присутствует дополнительный риск, если в числе этих 42 детишек были дети, которым вакцина БЦЖ противопоказана. Медсестра предполагала, что она делает пробу Манту, получается, она не проверяла детей на наличие противопоказаний к вакцине БЦЖ. Противопоказания: у самых маленьких детей — вес до 2 кг, но здесь речь о первоклассниках. Главное противопоказание для всех живых вакцин и в том числе БЦЖ - первичные и вторичные иммунодефициты, включая ВИЧ-инфекцию, а также временное состояние иммуносупрессии, например, при лечении онкологических заболеваний. Это достаточно редкие состояния у детей, очень мала вероятность того, что среди 42 детей будут с такими противопоказаниями. И я надеюсь, что этот риск отсутствует.

Третье: это сопутствующие риски, связанные с тем, что если мы предположим, что такая ситуация произошла, то, возможно, есть еще какие-то дополнительные ошибки, которые были сделаны этими медработниками и этим медицинским учреждением. И здесь нужно сказать, что любые нежелательные побочки (так называемые НППИ — неблагоприятные проявления после иммунизации) группируются по причинам: они могут быть связаны с самим составом вакцины, когда, например, идет резкая аллергическая реакция, с хранением, транспортировкой вакцины, когда она хранилась неправильно, с ошибкой в введении вакцины. Здесь у нас как раз ошибка в месте введения. Но эта группа включает в себя не только место прививки, но и дозировку и способ введения. В данном случае я надеюсь, что это было сделано внутрикожно и без ошибок. Потому что если здесь была совершена ошибка, скажем, что она была введена подкожно, а не внутрикожно, то мы, конечно же, не обойдемся без других нежелательных проявлений, таких, как например, холодный абсцесс. Четвертая группа причин: психологическое состояние пациента или мамы или кого-то вокруг него. И пятая группа причин: совпадение по времени. Из-за паники медработника, который обнаружил, что он сделал ошибку, потом могут быть какие-то неверные действия. Скажем, медработник может сделать какие-то ненужные манипуляции с гнойничком. От дальнейшего ухода за гнойничком, кстати, во многом зависит, как будет развиваться дальнейшая реакция. Если кратко - то с ним лучше ничего особого не делать, а наблюдать. Не чесать и не тереть, не прокалывать, ничем не мазать, держать по возможности чистым и сухим и надевать не плотно прилегающую одежду. В случае в Актобе, важен также и психологический эффект. Место для такой реакции непривычное, более открытое, дети и родители из-за этого также возможно чаще трогают и переживают относительно внешнего вида. Намного тяжелее просто наблюдать, сильнее желание провести какую-нибудь манипуляцию. Здесь главное — набраться терпения, а врачам — грамотно объяснить об основах ухода за местом введения.

Если привили ребенка, у которого в организме уже есть туберкулезная палочка

Вакцина БЦЖ ставится на 2-4 день в роддоме и есть ревакцинация в 7 лет. Казахстан прививает детей уже в роддоме, потому что у нас чрезвычайно неблагоприятная ситуация по туберкулезу. Ошибка состоит в том, что сделали вакцину БЦЖ без учета результатов пробы Манту. Для некоторых детей, у которых, возможно, проба Манту была бы положительна, эта прививка не имеет никакого смысла, но она не несет дополнительный риск. В таком случае возможна чуть более выраженная реакция на БЦЖ, если уже присутствуют микобактерии туберкулеза в организме. Но конечно, это нарушение протокола. Потому что по закону сомнительная или положительная проба Манту является противопоказанием для вакцинации БЦЖ.

Самая главная опасность

Можно понять тревожность родителей пострадавших детей и казахстанских родителей в целом. И скорее всего, доверие к прививкам упадет еще сильнее — эта ситуация как раз этим наиболее опасна. У нас в прошлом были ошибки, которые повлекли за собой создание движения против вакцинации в Казахстане. Здесь нужно понимать, что подобные ошибки всегда приводят к недоверию к вакцинам. Это очень опасно в нынешней ситуации, потому что сейчас в стране миграционный кризис. Миграция, военные конфликты, беженцы —это всегда повышенный риск инфекций. Мы сейчас наблюдаем возвращение полиомиелита — и не где-то в Африке или Афганистане, а в Нью-Йорке и Лондоне! Вспышки кори возникают у нас в регионе - только недавно Таджикистан оправился от очередной вспышки, а наша вспышка 2019 года была одной из самых крупных в мире. Сейчас у нас много мигрантов из России, а это неблагополучная страна по туберкулезу. У нас нет возможности проверять приехавших людей, и сейчас достаточно хаотично идет их разброс по стране. Скорость миграции у нас сейчас — 100 тысяч человек в неделю. В данной ситуации, если родители маленьких детей будут отказываться от вакцинации БЦЖ и от современной диагностики пробы Манту, то это может привести к самым печальным последствиям. Самая главная роль БЦЖ — не защита от заражения для взрослых. Все задают такой вопрос: «Все привиты БЦЖ, а почему тогда болеют туберкулезом?» Эффективность вакцины БЦЖ падает после 10 лет. Самая главная роль вакцины БЦЖ — защитить от заражения, и, самое главное, от тяжелых последствий детей до пяти лет. Потому что, если ребенок в возрасте до пяти лет встретится с туберкулезом, то у него могут возникнуть такие осложнения как туберкулез костей, туберкулезный менингит и смерть от туберкулеза. Потому что именно в этом возрасте эта бактерия значительно опаснее. Поэтому БЦЖ делается в роддоме. Ревакцинация от туберкулеза в 6-7 лет дает бустерный эффект для частичной защиты от заражения более старших детей. Представьте себе, если вырастут отказы от вакцинации БЦЖ в той напряженной ситуации, в которой мы находимся, это на самом деле очень опасно.

Что должно сейчас делать государство

Государство может, и мы имеем право от него этого требовать, тщательно докладывать о ходе расследования, о том, что будет происходить с детьми, как их будут наблюдать. Необходимо дать конкретную инструкцию для родителей: как ухаживать за местом прививки, как минимизировать теоретические риски. Если мы правильно себя ведем, рисков не так много, но из-за паники, например, родители могут обращаться к врачам или целителям, которые не компетентны в этом вопросе для того, чтобы что-то сделать, например, с гнойниками. Нужно, чтобы фтизиатры проконсультировали родителей для того, чтобы они поняли как сейчас себя вести, чтобы эти нормальные побочные действия в ненормальном месте прошли наиболее безопасно. Для этого нужно научиться коммуницировать с родителями. То есть нужно говорить с ними по-человечески, не оправдываясь и не уходя в такой тон, что «кто-то будет наказан, медсестра будет наказана», нет, здесь дело не в этом, здесь дело в том, чтобы правильно коммуницировать для того, чтобы обезопасить этих детей.

Что государство может сделать, чтобы предотвратить подобные случаи? Это обучение и еще раз обучение на всех уровнях: медсестер, особенно школьных медсестер, врачей, фтизиатров, администрации школ, людей, отвечающих за хранение вакцин и т.д.

Есть некоторые вещи по организации системы вакцинации, которые могут помочь избежать таких ошибок. Например, тщательная верификация того, что дается на руки медработнику. Она может происходить на нескольких уровнях. То есть, грубо говоря, в холодильнике что-то может лежать в определенном месте с определенной маркировкой, в случае БЦЖ и Манту — раздельное хранение и отчетливая маркировка по цветам. Мы на нескольких пунктах проверяем достоверность того, что мы делаем, чтобы таких ошибок не было: выдача препаратов, хранение в медучреждении, хранение в месте вакцинации, введение вакцины, списывание вакцины и т.д. Это касается и детской плановой вакцинации. Это чисто логистические процедуры, когда в определённом порядке расставляются коробочки в холодильнике, когда есть несколько человек, которые проверяют достоверность того, что происходит для того, чтобы просто минимизировать человеческую ошибку. Касаемо конкретно БЦЖ и Манту, на каком-то уровне хранения вакцины имеет смысл выдавать вакцину БЦЖ только после получения результатов пробы Манту. Таким образом, и планирование количества вакцин будет более тщательным.

Да, ошибки случаются, и мы должны говорить об этом. Роль государства и медработников — эффективно коммуницировать с родителями, говорить о вакцинах понятным, доступным языком. Но есть и определенная роль родителей. Во-первых, родители сами должны быть в курсе Национального календаря вакцинации, зачем это делается, зачем проводится проба Манту, БЦЖ и в том числе объяснять это ребёнку, который должен понимать, почему ему эту процедуру делают. Потому что как мы сейчас видим, эта паника влияет на здоровье ребенка, она влияет на решения, которые принимаются сейчас врачами, она может повлечь за собой неправильные поступки, неправильный способ ведения этих местных реакций. Здесь образование родителей очень важно. И для врачей, медсестер, родителей есть сайт, там есть календарь вакцинации, инструкции по всем вакцинам, противопоказания, все побочки, инструкция, что делать до и после вакцинации - это сайт EGU.KZ. Там также есть отдельная страничка по пробе Манту и БЦЖ. Есть калькулятор нагоняющей вакцинации, есть брошюры по медотводам: кому можно прививаться, а кому нельзя. Если вы чувствуете, что ваш участковый медработник не владеет этими знаниями, мое предложение — помогите им в этом разобраться, отправьте им эти ссылки. И не поддавайтесь на кричащие, но часто недостоверные, заголовки, из-за которых вы можете принять опасное для здоровья вашего ребенка решение.