Реакция пациентов была довольно предсказуемой. Приведу в пример электронное письмо одной женщины, которым можно суммировать все комментарии: «Я хочу пройти полное сканирование генома, чтобы исключить скрытую вероятность развития рака».

Надо сказать, что генетические тесты полностью изменили наше отношению к раку, дав нам возможность узнавать прогнозы относительно того, кто предрасположен к определенным видам рака, а кто может пройти профилактическое лечение. Многие слышали об Анджелине Джоли, которая благодаря истории болезни в своей семье узнала, что у нее есть мутация в гене BRCA1.И в итоге она предпочла пройти двойную мастэктомию, а не просто жить и ждать,будет ли развиваться болезнь или нет. Может мы и не завидуем ее выбору. Но все же ценим, какие возможности появляются, когда человек принимает обоснованное решение вести профилактическую борьбу против смертельной болезни. И многие из нас тоже хотят иметь такие возможности.

Проблема состоит в том, что по мнению многих пациентов генетические тесты могут рассказать даже больше, чем есть на самом деле. Несмотря на завышенные обещания некоторых предпринимателей и лабораторий, на самом деле мы не можем точно предсказать риск возникновения рака и советовать что-то пациентам, лишь на основании результатов секвенирования генома (определения последовательностей в генах). Пока не можем.

Во-первых,важно знать, какая существует разница между секвенированием опухоли и исследованием генов в «зародышевой линией» (последнее меня и просила сделать пациентка).

Гены"зародошевой линии" находятся в каждой клетке нашего тела. В них закодирован, например, цвет глаз. А также склонность к таким заболеваниям, как кистозный фиброз. «Зародышевая линия» — это последовательность генов, которая передается вам по наследству от родителей.

Геном опухоли — это как «уродливое» дополнение к первоначальной конструкции. Этот геном скорее приобретают, чем наследуют. В нем содержатся новые мутации, определенные разновидности которых становятся причиной того, что размножение клеток выходит из под контроля, и они трансформируются в раковые.

Секвенирование определенной части генома опухоли иногда может подсказать нам, что пошло не так, и как рак можно лечить более эффективно. Например, обследование людей с меланомой на выявление мутации в генах BRAFможет повлиять на выбор дальнейшего хода лечения. Но на данный момент остается неясным,какую пользу пациенты могут получить в результате полногеномного секвенирования опухоли. Потому что такой вид исследования, как и определение последовательности генов в «зародышевой линии», сами являются предметом изучения.

Касательно секвенирования генов «зародышевой линии» и генома опухоли существует общая проблема: мы еще полностью не понимаем весь геном. У нас есть ограниченное понимание того, как изменения в ДНК могут повлиять на развитие болезни. Большая часть последовательности генома человека для ученых выглядит также, как для малыша Шекспир. Непонятно.

Добросовестные доктора не заказывают тех лабораторных тестов, которые не понимают. Поэтому они вряд ли согласятся на просьбу пациента провести полный анализ генома. А страховые компании не должны компенсировать тесты, которые не подтверждены соответствующими исследованиями.

Генетические тесты — представляющие реальную ценность для прогнозирования риска заболевания раком — это те, в рамках которых проводится анализ уже изученных специфических мутаций. Но даже в таких случаях эти же гены могут содержать мутации, значение которых с клинической точки зрения пока неизвестно. Поэтому наилучшие результаты можно получить при расшифровке тех разновидностей генов, которые потенциально могут объяснить характер болезней в семейном древе. Если в вашей семье наблюдается повышенная частота заболеваний определенными формами рака,есть смысл провериться на известные на данный момент мутации, которые увеличивают риск заболеть ими.

Например,недавно у нас в клинике был 25-летний пациент, у которого в истории семьи было много случаев заболевания раком толстой кишки. У его отца была эта форма болезни, но тот отказался от генетического исследования. Когда у сына был выявлен положительный тест на мутацию в гене, отвечающем за этот вид заболевания, остальные члены семьи также решили пройти обследование. Те, у кого тест оказался положительным, теперь знают, что им нужно регулярно наблюдаться у врача. Те люди, у которых в семье было много случаев заболеваний, например, раком груди, также могут обратиться к генетикам за консультацией. И при соответствующей рекомендации пройти тест на выявление мутаций в таких генах, как PALB2, BRCA1 и BRCA2.

Семейная история болезней не только подсказывает, в каких генах нужно искать мутации. Если мы находим мутацию, которая может привести к раку, количество случаев заболеваний в семье также помогает нам определить, каков риск, который несут эти мутации. Некоторые пациенты с мутациями в гене BRCA в 40% случаев имеют шанс развития рака груди к 70 годам. Но для остальных этот шанс составляет 87%. Похоже то же самое относится и к мутациям PALB2. Согласно исследованию, опубликованному в журнале «Медицинский журнал Новой Англии» Марком Тишковитцем из Кембриджского университета и другими экспертами в области, пациенты с мутировавшим геном PALB2 и заболеваниями раком груди в семейной истории в35% случаев имеют шанс развития этого заболевания. Если по крайне мере у двух членов семьи и больше был рак, риск возрастает до 58%. Это особенно важно, если вы рассматриваете варианты превентивной хирургии или прохождения полного обследования.

Для многих пациентов генетический тест — это не одноразовое обследование. В контексте материала о PALB2 и необходимости определенных тестов, которые теперь могут помочь проанализировать гены рака за один раз, мы рекомендуем тем, у кого до этого был отрицательный результат теста на BRCA и другие гены, обратиться за дополнительной консультацией. А может и дальнейшим обследованием.

Одна пациентка (она теперь здорова), которая боролась с раком груди после тридцати лет, прислала мне письмо с вопросом, тестировали ли ее на мутации в гене PALB2, когда в 2007 делали тест на BRCA. Мы вообще не выявили мутации тогда . И для нас она казалась генетической загадкой. Теперь ответ был прост. Ее не проверяли на PALB2. Но ей стоит провериться сейчас. А также пройти анализ на исследование новых генов рака.Если тесты будут положительными, мы узнаем больше о том, есть ли у нее риск заболеть раком во второй раз, и сможем проверить других членов ее семьи.

Для тех пациентов, кто все еще хочет пройти полногеномное секвенирование, есть хороший повод сделать это. Научное любопытство. В результате может получиться что-то представляющее интерес, так как технологии постоянно развиваются в лучшую сторону. Но это стоит делать, только если вы можете себе позволить или вам платят в рамках клинических испытаний. Подобное обследование может стоить не мало. Не говоря уже о расшифровке и объяснении полученных данных. Это хорошее вложение денег, но является скорее роскошью. Помните, что полученные данные возможно поднимут даже больше вопросов, чем ответов. Есть все шансы, что могут будут быть найдены мутации с еще не выявленным клиническим значением, что еще больше усилит ваше беспокойство и не даст понимания возможных рисков.

Нам нужно быть терпеливыми к темпу развития исследований. Сейчас мы можем использовать генетическую информацию, чтобы предотвратить развитие рака груди,толстой кишки и яичников у многих пациентов. Мы будем двигаться дальше в этом направлении. А пока большинству людей стоит меньше концентрироваться на высокотехнологичном будущем генетических тестов и больше на истории болезней в своей семье. Те, кто ничего не знает о своей семье — в результате усыновления,конфиденциальности данных, их утери или раздельного проживания — должны быть спокойными на основании того, что мы все одна большая семья. Совокупность данных, собранных в результате исследований большого количества семей в рамках проектов, подобных работе Тишковица помогут нам понять, как управлять вероятными рисками, как лечить заболевания и как спасти жизнь.

New York Times News Service

Перевод для Vласти — Нины Кузнецовой