Страсти сосредоточены вокруг институциональной модели. Что лучше: централизованная онкологическая служба, курируемая головным институтом (Казахский НИИ онкологии и радиологии), самостоятельные онкологические диспансеры в каждом регионе или онкологические отделения в составе многопрофильных больниц?

На чашах весов – множество вопросов.

• Насколько управляемы при той или иной модели системные проекты, например, развитие высокотехнологичных услуг, ядерной и персонифицированной медицины, телепатологии, медицинского туризма? Все эти проекты формируют актуальную повестку онкологической помощи, и степень их управляемости – определяющий фактор успешной реализации.
• Какой тип ответственности будет более эффективным на данном этапе развития онкологической службы, с учетом существующего распределения полномочий между центральным и местным уровнями системы государственного управления? Возможно, во многом институциональная модель – внешняя оболочка, в то время как более содержательным является вопрос о распределении функций между КазНИИОР, онкологическими диспансерами и другими участниками системы?
• Какая модель в большей мере стимулирует конкуренцию за пациента и уместен ли этот вопрос в условиях ограниченной доступности онкологической помощи, финансирование которой составляет порядка 3,5% всех расходов на оказание ГОБМП?
• Насколько существенна экономия на административных расходах за счет объединения?
• Каков масштаб проблем с обеспечением мультидисциплинарного подхода к лечению в онкологических диспансерах? Возможно, лишь небольшая доля пациентов нуждается в привлечении дополнительных специалистов, и вопрос может быть решен иными мерами?
• Какова почва для лоббирования, добросовестного и недобросовестного, в разных моделях?
• Какая модель создает лучшие условия для эффективной интеграции медицинской помощи и маршрутизации пациента?
• Наконец, вопрос «над схваткой»: почему в первую очередь на повестку не поставлены абсолютно приоритетные вопросы – доступность химиотерапии на уровне центральных районных больниц с дистанционным ведением пациента и эффективность скрининговых мероприятий?

Однако, соль не в преимуществах и недостатках каждой модели: политика министерства здравоохранения поддержана международным опытом и в целом может быть признана рациональной. При этом, следует учитывать уникальность Казахстана в территориально-демографическом плане, обуславливающую отсутствие в международной практике ответов, релевантных специфике Казахстана.

Надо полагать, что международный опыт адаптирован, политика сформирована, а на заданные выше вопросы найдены ответы. В этом случае на первый план выходит правильная последовательность действий по реализации реформы.

Наиболее очевидные риски:

1. Преждевременное снятие запрета на оказание онкологической помощи медицинскими организациями частного сектора с высокой вероятностью приведет к грандиозному оттоку лучших кадров в частный сектор. Система, находящаяся на переходном этапе, потеряет управляемость, доступность онкологической помощи в рамках ГОБМП может снизиться катастрофически. Частные беседы с ведущими онкологами подтверждают эти опасения.
2. Некорректность государственных тарифов на онкологическую помощь. Действующий на сегодня механизм глобального бюджета, со всеми своими недостатками, оправдан в условиях имеющейся доступности данных. Экстренный ручной сбор данных для расчета новых тарифов для оплаты в формате клинико-затратных групп гарантирует 20% ошибок, связанных с человеческим фактором, 20% намеренного искажения по инициативе различных заинтересованных сторон, и 20% данных, не в полной мере отвечающих требованиям формата для расчета обоснованного тарифа.

Прочие риски помог бы выявить пилотный проект.

Что касается последовательности действий по реализации реформы, то в течение 2018 года представляется целесообразным инициировать следующие системные мероприятия:

1. Обеспечение реального функционирования системы взаиморасчетов между онкологическими диспансерами (имеются соответствующие механизмы) и переход от фиксированного объема глобального бюджета (реальное положение дел) к фиксированному тарифу на 1 больного.
2. Централизованный закуп химиопрепаратов с распределением непосредственно химиопрепаратов, а не соответствующих бюджетов. С одной стороны, эта мера снижает самостоятельность на местах и идет вразрез с общей перспективой децентрализации, но с другой стороны, выводит одну из критических проблем онкологической службы на центральный уровень. К реализации такой меры следует подходить с осторожностью.
3. Изменения скрининговых программ в части перечня, охвата, эффективности в соответствии с современным международным опытом, пока не реализованными рекомендациями головного института и предложениями ведущих отечественных специалистов.
4. Интенсивное обучение врачей и организаций онкологической службы, вне системы рутинного повышения квалификации.
5. Введение мотивирующего компонента для врачей онкологических диспансеров с целью снижения масштаба их перспективного оттока в частный сектор.
6. Поэтапная передача отдельных видов химиотерапии на уровень центральных районных больниц под жестким контролем. Это мероприятие должно быть предварено пилотным проектом.

Непосредственно реализация проекта должна включать следующие этапы:

1. Доработка информационной системы «Электронный регистр онкологических больных» для внесения детальных данных о расходах на оказание помощи онкологическим больным – до конца текущего года.
2. Сбор данных о расходах – до 2 квартала 2019 года.
3. Моделирование и разработка клинико-затратных групп и прочих механизмов оплаты – в течение 1-3 кварталов 2019 года.
4. Пилотный проект – 4 квартал 2019 года – 2 квартал 2020 года.
5. Запуск новой (многопрофильной) модели – 3 квартал 2020 года.
6. Поэтапное снятие запрета для частных организаций – с 2021 года.

Предложенная последовательность действий обеспечит первоочередное решение системных проблем и плавный, безопасный переход к новой модели, с минимальными рисками для массового пациента.