- Елена Леонидовна, уже создан фонд социального медицинского страхования. Сейчас, как мы понимаем, идут корректировки перед стартом – в парламент на рассмотрение поступил новый проект поправок. Давайте еще раз проговорим, кто, сколько и когда начнет отчислять?

- Давайте начнем с того, что все цифры, проценты, ставки сейчас только начали обсуждаться в парламенте в рамках проекта закона. Поэтому важно сказать о различиях действующего закона и проекта закона. В первую очередь, важно отметить расширение в новом законопроекте списка льготных категорий граждан - тех, за кого платит государство. Это очень важно знать каждому гражданину. В ближайшее время, в рамках прикрепительной кампании к организациям амбулаторно-поликлинической помощи, каждому человеку нужно будет определиться с его статусом и понять, входит он в число льготников или нет. К льготным категориям относятся: дети, лица, зарегистрированные в качестве безработных, неработающие беременные женщины, неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им возраста трех лет, лица, находящихся в отпуске в связи с рождением ребенка, усыновлением, удочерением, по уходу за ребенком до достижения им трех лет, неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, также получатели пенсионных выплат, лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности, лица, содержащиеся в следственных изоляторах, неработающие оралманы, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын Алка», «Кумыс Алка» или получивших ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами материнской славы 1-2 степени, инвалиды, лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического профессионального послесреднего высшего образования, также послевузовского образования, лица, завершившие такое обучение по общей форме, в течение трех календарных месяцев, к которым завершено обучение. Это исчерпывающий перечень 14-ти категорий граждан, льготных, за которых взносы будет осуществлять государство. Взносы начнут поступать с 1 января 2018 года. Ставка таких взносов сегодня в проекте закона установлена в размере 3,75%, а объектом исчисления является среднемесячная заработная плата за два предшествующих периода, то есть за 2016 год. Эти деньги, будут запланированы в республиканском бюджете в виде трансфертов. По нашим расчетам лица, за которых будет вносить государство взносы в условиях 2018 года – это более 10 миллионов человек.

- Это больше половины населения страны….

- А я вам перечислила категории. За них за всех будет платить государство. Важно, чтобы люди знали свой статус. В первую очередь, конечно, наиболее волатильная часть – это безработные. Мы допускаем, что люди, которые не были нигде официально заняты, они могут сейчас побеспокоиться и встать на учет в качестве безработного. В этом случае, за них будет платить государство.

- Но, только при условии, что у них есть этот статус. Если у них нет статуса «безработный», тогда он считаются самозанятыми?

- Давайте дальше определимся. Если вы относитесь к категории безработных, надо проверить, есть ли ваши данные в соответствующих списках, которые ведутся министерством труда, если же нет – то зарегистрироваться в качестве безработного. Если вы не работающая беременная женщина, тогда уже нужно встать на учет в медицинской организации. Если же человек не находится среди льготных категорий граждан, то тогда он возможно относится к иной категории. Например, наемный работник. Если он наемный работник, то у него есть работодатель, и за него работодатель начнет делать отчисления в размере 1% с 1 июля 2017 года. Дальше ставки будут постепенно повышаться. И к 2022 году они составят 3%.

- Это 3% от заработной платы?

- Это сумма начисления работодателя от заработной платы работника. Но! В сумме может начисляться не больше 15 минимальных заработных плат (МЗП). Это ответственность работодателя. Работодатель будет начислять за счет своих средств, и будет относить на вычеты при исчислении корпоративного подоходного налога. Далее, с 1 января 2019 года взносы будут взиматься и с работников, из их заработной платы: объектом исчисления здесь также является заработная плата в пределах 15 МЗП. Здесь взносы будут 1% в 2019 году, и с 2020 года – 2% от объекта исчисления. Больше сумма расти не будет.

- Получается, что в итоге и работодатель и работник будут платить солидарно?

- Да, в совокупности к 2022 году это будет 5%. То есть, 1% сначала работник, потом 2%, и работодатель начинает 1%, потом с 1 января 2018 года – 1,5%, с 2020 года - 2%, и с 2022 года – 3%. То есть, в совокупности, 5%. Когда я вам говорила о государстве, ставки начинаются с 1 января 2018 года – 3,75%, с 1 января 2019 года – 4%, и с 1 января 2022 года написано не менее 4%, но не более 5%. Конкретное решение по выплатам государства в систему обязательного медстрахования будет приниматься в законе о республиканском бюджете. То есть, в идеале до 5% будет платить государство, и в совокупности наемный работник и работодатель тоже будут вместе платить 5%. Объект исчисления – заработная плата, только государство этот показатель берет за два предыдущих года в среднем по экономике, в том числе, это предполагает и нивелирование экономических спадов, если вдруг они произойдут.

- Елена Леонидовна, проценты процентами, но большинству граждан они непонятны. А если перевести это все в конкретные цифры и озвучить на примере конкретной заработной платы?

- Среднемесячная заработная плата была взята за 2016 год. Она составляла 134 108 тенге. От этой суммы будет исчисляться 3,75%, которые платит государство, и это получается 60349 тенге в год или, разделить на 12 - 5 029 тенге в месяц. Если говорить об отчислениях работодателя, то по прогнозам, среднемесячная заработная плата в 2018 году составит 152 106 тысяч. От нее работодатель будет брать с 1 июля 2017 года – 1%, а с 1 января 2018 года - 1,5% и перечислять 2281,6 тенге в месяц. Работник в 2018 году еще платить не будет.

Теперь переходим к другой категории населения, которая называется индивидуальные предприниматели (ИП). Для них в проекте закона устанавливается единая ставка – 5% от объекта исчисления. Объектом исчисления является не их доход, а 2 МЗП. Поскольку доход исчислить сложно, сейчас предложено ограничиться, что для всех будет устанавливаться средний объект исчисления, то есть 2 МЗП. Давайте опять посчитаем. Минимальный размер заработной платы в 2018 году прогнозируется 28 284 тенге, умножаем на два и берем от него 5%. Получается 2828 тенге в месяц. То есть, государство платит 5029 тенге, отчисления работодателя – приблизительно 2281,6 тенге, это мы будем считать, что у всех средняя заработная плата. Понятно, она разнится, но в пределах 15 МЗП. Взносы ИП составят 2828 тенге в месяц.

Теперь возьмем самую сложную категорию населения, так называемые, непродуктивно занятые, неактивное население, которое нигде «не засветилось» в качестве доходов, но, тем не менее, оно обязано застраховаться также, как и все другие в рамках солидарной ответственности. Для них установлен объект исчисления – это 1 МЗП и ставка отчислений составят те же самые 5% или 1 414 тенге в месяц. То есть, запомнить достаточно легко, в будущем у всех будет единая ставка в 5%. Разняться лишь объекты исчислений, то есть показатель, с которой эти 5% будут выплачиваться.

Поэтому важно, чтобы каждый человек понял: где он находится и к какой категории относится. И, если он считает, что для него лучше прийти под крыло государства, то тогда можно зарегистрироваться в качестве безработного. Но, там своя программа, нужно будет проходить переобучение, нужно будет устраиваться на работу – попадать в поле зрения служб занятости.

- Возникает вопрос по системе двойных выплат. Допустим, у женщины есть ребенок, которому нет трех лет, значит, она попадает в категорию льготных граждан. Но, в то же время, она работает, плюс, параллельно может быть ИП. Кто за нее тогда платит: государство, работодатель или она сама как ИП? Или отчисления будут со всех трех сторон?

- Давайте поймем, что произойдет с той или иной категорией. В законе конкретно написано в каких случаях не будут поступать взносы за льготников. Если находится женщина в отпуске по уходу за ребенком до трех лет – за нее платит государство…

- Но если женщина работает, хотя имеет ребенка до трех лет?

- В законе написано - «неработающих женщин». Лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка. То есть получается, это категория, которая не работает, за нее платит государство. Если же женщина работающая, то будет начислять работодатель, а с первого января 2019 года, будет еще и удерживаться из заработной платы работника. В принципе, этот подход для всех. Потому что, если безработный получает пособие, с пособия тоже удерживаются те же самые 5%. А если он пособие не получает – тогда уже государство. На это сам смотрит фонд социального страхования. Если он видит, что пособие назначено, он сам с него удерживает, если пособия нет, тогда государство заплатит.

- Если взять в пример Астану, то здесь у многих работающих граждан есть еще ИП. Как быть в этом случае?

- Я смотрю как написано в законе и там нет прямого освобождения по ИП и по наемным работникам. Есть общая норма, которая распространяется на всех, что объектом исчисления должен быть доход в пределах 15 МЗП. То есть, получается, если с ИП берется 2 МЗП, доход гражданина, как работника – если в совокупности этот доход менее 15 МЗП, значит взымается везде. Действительно, у одного гражданина может быть несколько категорий, и в каждой из них налоговый агент, который несет свою функцию. Например, работодатель обязан будет с вас удержать выплаты по медстрахованию с 1 января 2019 года, а с 1 июля 2017 года начислять отчисления с вашей заработной платы. За этим следит комитет государственных доходов, который имеет право налагать санкции, штрафовать, обременять счета. Как ИП, вы снова попадаете под контроль комитета госдоходов. Под контроль комитета госдоходов в рамках данного законопроекта не попадают категории неактивного населения и те, кто выехал за рубеж не на ПМЖ, но тоже должен платить взносы в ФСМС.

- Кстати, об этой категории населения. Они тоже должны делать выплаты за страховку?

- Они тоже должны так же, как и все граждане Казахстана оплачивать 5% от МЗП. Но в данном случае, за них оплачивает либо третье лицо, либо они оплачивают взнос когда приезжают. Возвращаясь к неактивному населению. В идеале, они должны постоянно делать взносы. Но если они их не оплачивают, то законодатель в проекте закона устанавливает срок не более 12 месяцев – срок исковой давности. С момента оплаты взносов человек имеет право на получение медицинской помощи в течение последующих трех месяцев. Если по истечении трех месяцев взносы не поступили, то в базе данных будет видно, что человек не застрахован и нужно разбираться, что произошло. Если недосуг разбираться, то всегда есть возможность заплатить 5% от 1 МЗП и через три дня будет понятно, что вы застрахованы. Это как вариант быстрого решения проблемы.

- Немаловажный вопрос, а как оплатить страховку, если ты платишь за нее сам?

- Для индивидуальных предпринимателей и работодателя ничего нового нет. Сейчас идут взносы в пенсионный фонд, в фонд социального страхования, добавится еще один код: в фонд медстрахования. И также через госкорпорацию «Правительство для граждан» работодатели и ИП они будут отправлять платежные поручения для последующего перечисления в фонд. Для некоторых ИП, которые вновь появляются и еще не знают механизм, поясню: перечисления можно сделать с открытием счета и без открытия счета. Но все это делается через банки второго уровня или Казпочту.

Что касается того самого неактивного населения или граждан, выехавших за рубеж, если им понадобиться платить, как они смогут это сделать? Они приходят в банк, и могут оплатить наличными деньгами, заполнив соответствующие документы. Операторы помогут. В сельской местности в большей степени население будет полагаться на сотрудничество с Казпочтой.

- Теперь перейдем непосредственно к медицинской страховке. На какую медпомощь в ее рамках граждане могут претендовать? Потому что как я поняла, те, кто не платят, они смогут претендовать только на экстренную помощь, а все остальное будет платно.

- Пакет обязательного медицинского страхования один для всех. Если вы застрахованы, для всех установлен один и тот же пакет. Его описание содержится в законе. Кроме того, еще будут более детальные постановления правительства, сейчас они есть в проекте: что относится к гарантированному объему медпомощи в будущем году, на что претендует все население Казахстана и что относится к пакету обязательного медстрахования.

В гарантированном пакете - лечение социально-значимых заболеваний (онкология, туберкулез, психиатрия), скорая помощь, транспортировка. Это гарантированный объем медпомощи, на который мы имеем право по Конституции. Если мы говорим о пакете ОСМС, то это достаточной широкий спектр услуг плановой диагностике и лечения. Таким образом, если гарантированный объем покрывает экстренное лечение, то обязательное медстрахование – плановое.

Пакет обязательного медстрахования для всех одинаков. Это и есть солидарная ответственность –платим от доходов, а лечение получаем одинаковое.

Мы говорили, что появится категория незастрахованных, которые в силу разных обстоятельств не заплатили. Для них предусмотрен переходный период, который будет действовать до 1 января 2020 года. Он распространятся на всех граждан. Если в силу каких-то обстоятельств человек оказался не застрахован, то он, приходя до 1 января 2020 года, в поликлинику, будет обслуживаться. Амбулаторно-поликлиническая помощь для него будет оказываться, также, как и экстренная, стационарная. А вот плановая стационарная помощь уже будет недоступна. В этом случае ему нужно будет принять меры по тому, чтобы застраховаться. А вот с 1 января 2020 года уже этих переходных норм не будет. И тогда для всех граждан, если не застрахован, остается только гарантированный объем медпомощи. Считается, что к 2020 году все уже осознают и будут страховаться, и будут получать на один и тот же пакет помощи в рамках медстрахования.

- Проще говоря, после 1 января 2020 года, если человек не платит страховку, в бесплатной поликлинике его не примет бесплатно ни один врач?

- Да, за исключением экстренных случаев и социально-значимых заболеваний. То есть гарантированный объем медицинской помощи сохраняется за всеми. А вот все, что касается пакета ОСМС, не застрахованные граждане на него не будут иметь права, если платежи за них не поступали более, чем за три месяца. Что им надо сделать? Очень быстро застраховаться. И возвращаюсь опять к тому же самому – оплатить 1414 тенге в месяц. Это сумма, в условиях 2018 года. По мере роста экономики МЗП сумма будет расти, но ставка останется прежней – 5% от МЗП.

- По сути, это та самая европейская система, когда по страховке ты получаешь медицинскую помощь, нет страховки – иди и плати отдельно за посещение каждого специалиста?

- Да. И это есть принцип страховки. Либо ты заплатишь 1414 тенге, и тебе при необходимости окажут помощь, которая тебе нужна. И если тебе потребуется стационарное лечение, ты его получишь в том объеме, в котором положено по протоколам лечения. А если ты не имеешь страховку, у тебя выбор: либо быстро застраховаться, либо пойти в ближайшую частную медорганизацию, где ты за один только прием заплатишь как минимум 4500 тенге. И платить страховку выгоднее, чем оказаться без плановой стационарной помощи, которая внезапно может понадобиться. Людям придется заплатить из собственного кармана гораздо большие суммы для оплаты лечения.

- Если говорить о добровольном страховании, оно остается?

- Добровольное страхование будет развиваться, никакого ущерба его развитию я не вижу. В Казахстане 35% расходов на здравоохранение граждане покрывают из своего кармана. Половина приходится на медикаменты, а остальное – это посещение врачей: стоматологов, других специалистов. То есть, вот эти все траты платит сам человек из кармана. Они могли бы быть меньше, если бы человек был застрахованными в рамках ДМС.

На сегодняшний день общие государственные расходы на здравоохранение составляют 918 миллиардов тенге. А 22 миллиарда – это сборы премий по программам добровольного страхования. Это сегмент очень видимый, но по сумме нельзя сказать, что значительный. А значит, рынку добровольного страхования есть куда развиваться. Нужно просто правильно структурировать пакеты, чтобы людям они были интересны.

- Добровольно платит очень маленькая часть населения. И все-таки бОльшая часть населения скептически подходит к вопросу обязательной страховки, ссылаясь на то, что государство обязано. По вашим подсчетам, какая часть населения реально будет платить в фонд к 2020 году?

- Хороший вопрос. Мы взяли стартовые условия 2%. По нашим прогнозам, к 2021 году мы охватим 50% неактивных людей. Но это общая задача. Нельзя сказать, что мы только силами Фонда соцстрахования можно справиться. Это будет общая работа местных исполнительных органов, служб занятости, министерства труда и социальной защиты. Если самозанятых будут активно вовлекать в экономический оборот, тогда будут переходить в иные активные категории. Только через негативные наказания, конечно, в такой системе невозможно добиться успеха. Но мы планируем, что к 2025 году у нас уже 70% таких людей, в принципе, будут охвачены.

- В парламенте называлась цифра около двух миллионов самозанятых, получается один миллион к 2025 году….

- По разным оценкам их свыше 1,6 млн человек. Мы считаем, что на начальном этапе в 2018 году будет платить всего 2%, но постепенно, к 2021 году, не менее 50%. Это я вам называю консервативную оценку для проведения актуарных расчетов. Конечно же, наша задача, максимально вовлечь всех. Хотя даже в странах Восточной Европы около 90% собираемости – это хорошая цифра. Даже учитывая, что это устойчивые развитые системы. Какая-то категория людей все равно будет не застрахована. В идеале, нужно охватить всех людей, но для актуарных расчетов, именно для того, чтобы не было повторения неустойчивой финансовой модели фонда как в конце 90-х, мы должны прогнозировать поступление взносов, исходя из реалий. Закладываются умеренные ожидания, чтобы не завысить обязательств по финансированию медпомощи и не привести ситуацию к кассовым разрывам, когда за оказанную помощь будет оплачиваться с опозданием. Это прямой путь к финансовой неустойчивости, в последующем – к неплатежеспособности. Как этого избежать? Правильно прогнозировать доходы, совместно с другими государственными органами, с местными исполнительными органами принимать меры по повышению собираемости и вовлекать граждан в экономический оборот. Ну и правильно сформировать резервы для обеспечения платежеспособности. И уже за минусом резерва заказывать пакет медицинской помощи.

Объем помощи не должен уменьшаться, но необходимо стимулировать наиболее эффективные виды помощи. Например, стационарно-замещающую помощь. Уже сейчас по статистике, как минимум 80% случаев стационарной помощи можно было бы безболезненно перевести на стационарно-замещающую помощь. У стационарно-замещающей помощи есть возможности оказывать это в рамках амбулаторно-поликлинической помощи. А это дешевле. И основная задача ФСМС основной упор делать на первичную медико-санитарную помощь, то есть, на поликлиническую помощь, на превентивные меры. Для того, чтобы при необходимости люди могли пролечиться там без отрыва от работы. Кстати, это выгодно и работодателям. Стационарная помощь будет оказываться только тогда, когда действительно необходимо круглосуточное наблюдение и невозможно обойтись без стационара.

Кроме того, нужно также думать и о лекарственном обеспечении – это большая отдельная тема, есть много механизмов для совершенствования, когда можно за те же деньги, но оказать больше, охватить большее количество население, большее количество заболеваний. Это, например, использование препаратов только с доказанной клинической эффективностью. То есть, получается, для оптимизации расходов рычагов много. В первую очередь, нужна конкуренция, когда частники и государственные организации находятся в одном организационном поле. И это будет, с одной стороны, способствовать сокращению затрат. Но и эффективная тарифная политика, она, конечно, нужна. Потому что, если просто следовать за доводами поставщиков медуслуг, они будут все больше и больше ожидать денег. Есть спрос, будет и предложение.

- В начале интервью вы сказали, что льготных категорий граждан у нас около 10-ти миллионов человек. Какие у вас ожидания по собираемости?

- Сумма взносов от государства очень значительная. В 2018 году предусмотрено в прогнозе чуть меньше 588 млрд тенге. Это взносы государства за льготников. Общая сумма прогноза отчислений порядка 706 млрд тенге на следующий год. И из них надо создать резервы в размере одной двенадцатой, резерв на чрезвычайные мероприятия – 3%, остальное можно пустить на пакет ОСМС.

- Людям хватит этой суммы?

- По совокупности, если посчитать ГОБМП и ОСМС, в принципе, это тот же самый объем затрат, который был в предыдущие годы. Поэтому сказать, что будут уже в 2018 году реализованы новые инициативы, о которых говорилось ранее, нельзя. К сожалению, их реализация планировалась при совсем ином уровне ставок. А сейчас поступления взносов, пойдут только на покрытие эффекта, во-первых, инфляции, во-вторых, демографических изменений. У нас сейчас идет старение населения, а для людей возраста за 60 лет и детей здравоохранение дороже. В перспективе до 2022 года затраты на здравоохранение в рамках ОСМС и ГОБМП, сохранятся на уровне 2% от ВВП. А это на уровне текущих расходов. Если мы хотим его существенно нарастить, значит ставки должны быть совсем другими от работодателей.

- Но на это пока не согласится парламент….

- Для этого надо, чтобы экономическая ситуация изменилась, заработная плата выросла. Тогда будут расти и взносы от всех категорий. То есть по мере экономического роста, и наполняемость Фонда будет другой. Правда, все еще зависит от инфляции. Расходы на здравоохранение сейчас привязаны в какой-то мере к общей экономической ситуации, которая у нас есть. Благодаря системе медстрахования, можно предвидеть поступления в фонд на перспективу, актуарные расчеты это позволяют, демографическая ситуация прогнозируется. С учетом ставки законодательно установленной всегда можете знать, на какой объем денег можно планировать оказание услуг. Какое дополнительное лекарственное обеспечение можно давать, насколько можно увеличить объем паллиативной помощи, реабилитационной. Можно уже осознанно внедрять новые инициативы. Таким образом, система медстрахования, как финансовый институт, дает возможность более корректно прогнозировать поступления и оказание наиболее приоритетных, стратегических видов услуг.

- Ну и последний вопрос, как скажется медицинская страховка на качестве предоставляемых услуг?

Качество услуг может существенно вырасти при активном гражданском контроле со стороны населения. Думаю, с началом выплат страховки у населения появится больше стимулов контролировать процесс расходования своих средств. Уже сейчас пациент может голосовать «ногами» и выбирать из списка организаций-поставщиков медицинских услуг. Но мало кто относится к этому осознанно и как правило, вместо того, чтобы сравнивать, выбирать клинику, менять ее, значительная часть населения ходит туда, куда его автоматически прикрепила система или, что более характерно для городских жителей, идти сразу в платные учреждения. В конце года мы завершим процедуры заключения договоров с поставщиками медуслуг и мы уверены, что участие частных клиник будет увеличено. Итоги закупа будут размещены в СМИ и весь список поставщиков будет указан на нашем сайте. Призываю всех: заходите, смотрите, выбирайте.